中诊--1--望诊

第二部分 中医诊断学

绪 论

考纲要求

①中医诊断学的主要内容：四诊、辨证、辨病、病案书写； ②中医诊断的基本原理：司外揣内，见微知著，以常达变；

③中医诊断学的基本法则：整体审察、四诊合参、辨病与辨证相结合； ④中医诊断学的发展简史。

复习要点

一、中医诊断学的主要内容

1．四诊 指望诊、闻诊、问诊、切诊，临床上四者必须结合应用（四诊合参），才能正确地诊断疾病。

望诊 闻诊 问诊 切诊 观察病人的神、色、形、态，身体局部及分泌物、排泄物的外观变化 辨别病人的语言、呼吸、咳嗽等声音；身体、排泄物、分泌物的气味 有目的地询问→现症、病因、病程、病史、诊疗经过、生活习惯、外在环境等 用手切脉和触按病人身体有关部位 获得病情资料 2．辨证 是诊断疾病过程的核心，是中医治疗的首要依据。 3．辨病 即作出病名诊断。病名→对疾病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象定义。

4. 病历书写 病历，亦称病案，古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录。 （1）基本要求

用笔 修改 时间 蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料→蓝或黑圆珠笔；计算机打印病历应符合病历保存要求 出现错字→双线划在错字上，注明修改时间、修改人；不得刮、黏、涂 24小时制记录 （2）病历要求

门诊病历 同一医师守方超过3次后要重新眷写处方 3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见，并详细记录，上级医师签字负责 住院病历 首次病程记录 患者入院8小时内完成→病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划 日常病程记录 病危患者 病重患者 病情稳定患者 随时书写病程记录，每天至少1次，时间具体到分钟 至少2天记录一次病程记录 至少3天记录一次病程记录 【例1】1996·15A 明清时期最完整的病历书写格式载于 A. 《金镜录》 B. 《景岳全书》 C. 《辨证录》 D. 《寓意草》 E. 《医学六要》

【例2】1998·22A 住院病案应当在入院后多少小时内完成

A. 8小时 B. 12小时 C. 24小时 D. 36小时 E. 48小时 【例3】2002·15A 明清时期，中医学最完整的病历格式是由下列哪位医家提出的 A. 张仲景 B. 陈士铎 C. 喻嘉言 D. 程国彭 E. 沈金鳌

二、中医认识疾病的基本原理

司外揣内 见微知著 以常衡变 因发知受 观察、分析病人的外部表现，可测知其体内的病理变化→病位、病性、病机 观察局部的、微小的变化，测知整体的、全身的病变 用健康人体的表现或状态去衡量病人，发现病人的异常之处及病变所在 根据机体在疾病中的反应方式，以确定风、湿、寒、热属性 特性汇总

①“有诸内者，必形诸外”；

②发→机体在疾病中的反应方式。受→感受邪气和机体的状态；

③因发知受→源自清·钱潢《伤寒溯源集》之“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”

三、中医诊断疾病的基本法则

整体审察 通过诊法收集临床资料时，必须从整体上进行多方面的考虑 对病情进行分析时，应注意整体性，并综合判断 诊法合参 病证结合 将望、闻、问、切四诊收集的病情资料，综合判断，四诊并重，参照互证→全面、准确地作出诊断 辨病→探求病变全过程总的发展规律→认识贯穿疾病始终的基本矛盾 辨证→识别疾病进程中某一阶段的病理结论→抓住当前疾病的主要矛盾

病与证是疾病诊断的两个不同的侧重点 四、中医诊断学发展简史

著作 《黄帝内经》 年代、作者 春秋战国 提出并运用四诊 诊病综合考虑内外因素 奠定了辨证学的基础 贯穿了诊病与辨证相结合的诊断思路 《难经》 《伤寒杂病论》 《脉经》 《诸病源候论》 《察病指南》 《伤寒金镜录》 《世医得效方》 《景岳全书》 春秋战国 西汉·淳于意 汉·张仲景 西晋·王叔和 隋·巢元方 南宋·施发 元·敖继翁 元·危亦林 明·张介宾 “独取寸口”诊脉法→简化了诊脉程序 首创“诊籍”→姓名、居址、症状、方药→原始资料 我国第一部把中医理论和中医临床密切结合起来的著作 我国第一部脉学专著；分述三部九候、寸口、二十四脉 我国第一部论述病源与病候诊断的专著 诊法专著→绘制脉图33幅，以图示脉，便于领会 我国第一部舌诊专著 论述了危重病人的“十怪脉” “二纲”、“六变”的形式总结出八纲辨证的方法 学术贡献 “十问歌”成为后世问诊的准则 《濒湖脉学》 《诊家正眼》 《温热论》 明·李时珍 明·李中梓 清·叶天士 以歌诀的形式总结出27种脉的体象、主病和相类脉的鉴别 将脉象分为28种 创立“卫气营血”辨证方法 阐明望舌、验齿、辨斑疹与白 在温病诊断中意义 《温病条辨》 清·吴鞠通 创立“三焦”辨证的方法 特性汇总 ①《伤寒金镜录》主论伤寒舌诊，以舌验证，分12图；

②元·杜清碧将《伤寒金镜录》增补为36图→现《敖氏伤寒金镜录》。 【例4】1994·14A 《四诊抉微》的作者是

A. 李濒湖 B. 王叔和 C. 汪宏 D. 林之翰 E. 周学海 【例5】1995·14A 《诸病源候论》是我国第一部论述病源和证候诊断的巨著，此书的作者是

A. 张仲景 B. 王叔和 C. 钱乙 D. 李时珍 E. 巢元方 【例6】1997·14A 《备急千金要方》的作者是

A. 张仲景 B. 王叔和 C. 孙思邈 D. 巢元方 E. 钱乙 【例7】1998·19A 《三指禅》一书为何人所著

A. 张介宾 B. 贺升平 C. 周学海 D. 周学霆 E. 罗浩 【例8】2005·15A 《察病指南》的作者是

A．陈言 B．王叔和 C．施发 D．巢元方 E．李时珍 【例9】2007·16A 下列望诊专著中，属明代医家所著的是

A．《伤寒金镜录》 B．《伤寒观舌心法》 C．《望诊遵经》 D．《辨舌指南》

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.D 2.C 3.C 4.D 5.E 6.C 7.D 8.C 9.B

第1章 望诊

考纲要求

望诊的概念和原理。

复习要点

望诊是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。

人是一个有机的整体，内在的病理变化必会通过外在的表现反映出来。 一、全身望诊

（一）望神

考纲要求

得神、失神、假神及神乱的表现与临床意义。

复习要点

1. 望神的含义

（1）含义 医生通过观察人体生命活动的综合外在表现以判断整体病情。 （2）意义 判断脏腑精气的盈亏和形体的强弱、判断病情的轻重和预后。 2. 望神的重点

主要为目光、色泽、神情、体态四个方面，其中重要是观察两目。

两目 色泽 神情 体态 “五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”→反应脏腑精气之盛衰 皮肤的色泽荣润枯槁→脏腑精气盛衰的重要表现→神气外现的主要征象 人的精神意识和面目表情的综合体现→心神和脏腑精气盛衰的外在表现 形体动态→神的盛衰重要标志之一 3. 神的判断（神目呼语，面肌动反） （1）得神（有神）、少神（神气不足）、失神（无神）、假神

得神 两目灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不露；神志清晰，表情自然；肌肉不削，反应灵敏 少神 两目晦滞，目光乏神；面色少华，暗淡不荣；精神不振，思维迟钝；肌肉松软，动作迟缓 失神 精亏神衰 两目晦暗，目无光彩；面色无华，晦暗手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦 邪盛神乱 神昏谵语，循衣摸床，撮空理线 邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包 卒倒神昏，两手握固，牙关紧闭 假神 久病、重病者，精气极度衰竭，却突然出现暂时“好转”的假象 肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络 正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决→脏腑精气极度衰竭 急性病人→病重 精气充足，正气强盛→健康 虽病但精气未衰→病情轻浅 精气不足（轻度损伤），机能较弱→素体虚弱之人；病情较轻；病后恢复 精气大伤，机能衰减→慢性久病重病之人→暴露；精神萎靡，意识模糊；反应迟钝，预后不良 （2）神乱 神志错乱失常→多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。 淡漠痴呆 症状 表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望 属性 阴证 临床意义 癫病、痴呆→忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神；或先天禀赋不足 狂躁不安 狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏 阳证 狂病→暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神 脏燥→心胆气虚，心神失养 痫病→脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍 焦虑恐惧 卒然昏倒 时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室 突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常 虚证 实证 特性汇总 目光 面色 神情 体态 得神 少神 失神 假神 两目灵活，明亮有神 两目晦滞，目光乏神 两目晦暗，目无光彩 虽目似有光，但浮光暴露 面色荣润，含蓄不露 面色少华，暗淡不荣 面色无华，晦暗暴露 虽面似有华，但泛红如妆 神志清晰，表情自然 精神不振，思维迟钝 精神萎靡，意识模糊 虽神识似清，但烦躁不安 肌肉不削，反应灵敏 肌肉松软，动作迟缓 形体羸瘦，反应迟钝 虽思欲活动，但不能自转 ① 得神、少神、失神、假神的区别 ②少神、失神→均有两目晦暗； ③神志失常与失神

神志失常 失神 症状 专有的神志病变，如烦躁、昏迷或精神痴呆 神志昏迷，目睛呆滞，表情淡漠，反映迟钝 不意味着病情的严重性 疾病后期脏腑精气与功能极度虚弱所致→病情严重，预后不佳 预后 ④假神→为死亡的预兆（回光返照、残灯复明） 目光 面色（戴阳） 神志 体态 饮食（除中） 原本 目光晦滞 晦暗无华 神昏或精神极度萎靡 身体沉重难移 毫无食欲，久不能食 转亮而浮光外露 面似有华而两颧泛红如妆 神识清醒，想见亲人，言语不休，但烦躁不安 忽思起床活动，但不能自动 食欲大增 突现 【例1】2000·16A 失神与神气不足的共同表现是 A. 言语失伦 B. 表情淡漠 C. 倦怠乏力 D. 面色晦暗 E. 以上都不是 【例2】2009·16A 下列选项中，不属于精亏神衰所致失神表现的是 A. 面色无华 B. 肌肉瘦削 C. 神昏谵语 D. 呼吸气微 【例3】2010·15A 下列选项中，不属于神乱表现的是

A. 情绪低落，表情淡漠 B. 狂躁乱动，哭笑无常 C. 烦躁不安，坐卧不宁 D. 精神不振，少气懒言 【例4】2011·15A 下列选项中，不属于邪盛神伤所致失神表现的是

A. 神昏郑声 B. 躁扰不宁 C. 循衣摸床 D. 喉中痰鸣 【例5】2012·15A 下列各项中，不属于失神表现的是

A．两目晦暗 B．神识不清 C．精神萎靡 D．颧红如妆 【例6】2001·129X 失神病人的临床表现有

A．言语失伦 B．颧赤如妆 C．呼吸异常 D．动作失灵

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.D 2.C 3.D 4.A 5.D 6.ACD

（二）望色

考纲要求

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