胸腰椎骨折内固定术后椎弓根钉折断的原因分析

脱出，使内固定失效或假关节形成［5］。椎弓根螺钉内固定系统的复位作用是利用脊柱的前、后纵韧带和椎间盘的纤维环的牵拉作用，使椎体前缘的骨块和向椎管内突出的骨块复位或部分复位，并使塌陷的椎体复位，恢复椎体的高度和形态。此时要靠起撑开作用的椎弓根螺钉内固定系统来维持复位后的椎体。由于脊柱的前纵韧带和椎间盘前侧纤维环处于紧张状态，椎体间的间隙变宽，故脊柱上力的传导不通过患椎，而直接从患椎的上位椎体经过椎弓根螺钉内固定系统传至患椎的下位椎体，即身体负重时向下传导的力全部加载到椎弓螺钉系统上，而螺钉受力最大。虽然椎体的外形已恢复，但椎体中松质骨压缩的部分并没有得到复位，这也给以后椎间距离的变窄或脊柱后凸畸形的复发留下了隐患。

椎间盘高度的丢失：本组病例中，爆裂骨折的患者在术后长期随访中均发生或多或少的伤椎与上位相邻椎体间盘退变、间隙变窄。Boeree等［5］发现经脊柱后路内固定失败的患者往往是那些术前侧位X线片显示骨折椎体上方椎间盘明显变窄，术后X线片显示椎间盘增宽程度较大的患者，他认为骨折椎体上方椎间盘的完整性是维持骨折稳定性的一个重要因素。大量的椎间盘组织嵌入骨折的椎体会影响椎体的愈合及其以后的负重。如果椎间盘未受损，就意味着椎体的损伤是骨性的，经后路牵引即可使椎体完全复位。愈后的椎间盘仍可以维持椎间的正常高度并具有负重功能。椎间盘高度的丢失可导致椎间距离缩短和脊柱后凸畸形的复发或加重。对疑有椎间盘损伤的患者，增加椎体前、中柱的支撑是防止螺钉断裂的有效方法。

内固定物取出过晚：经椎弓根内固定系统的断钉大多是在取钉时发现的，我们无法总结出确切的断钉时间。本组内固定器械取出时间，最长为1．5年，最短为8个月。螺钉断裂均是在身体完全负重后发生的，椎弓根螺钉在过度负荷下的多次微动可在骨性融合前引起松动，特别是有骨质疏松的患者在术后因螺钉在松质骨内切割而引起复位丢失。我院认为胸腰椎骨折的椎弓螺钉内固定系统不应固定时间过长，早取为宜。Dickl认为术后8~12个月是取出内固定物的最好时机。

卧床时间过短：有学者认为经椎弓根内固定术后7~10d即可开始腰背肌功能锻炼并逐渐下地行走［8］。但对胸腰椎骨折的患者，我们主张术后至少卧床2~3个月，待骨折临床愈合后再逐渐下地行走。这样，既可以避免因早期活动而使胸腰椎产生持续的微动，压力分布不均，防止椎弓根螺钉过度承重，又可以尽量防止因过早活动而影响骨折愈合。 螺钉本身的设计或质量问题：目前应用的椎弓根螺钉，大多螺纹从钓尖向尾侧逐渐变浅、消失，而相对螺纹的根径则从下向上逐渐增粗，呈向下的锥形。这种结构克服了有螺纹与无螺纹交界处的强度突变；增强了螺钉的抗弯强度，减少了断钉的发生。骨对螺钉的握持力不够是导致螺钉松动和轴向脱出的直接原因，通过增加椎弓根钉直径，可增加固定强度和拔出力。

胸腰椎爆裂骨折植骨融合的问题：很多学者认为椎体间或横突间植骨融合是保持脊柱稳定和防止断钉的一个有效方法，可以提供椎体重建高度的条件，减少内固定应力，防止内固定失败和矫正度丢失。但McCormack等［8］报告28例行椎弓根螺钉内固定并做横突间植骨的患者，术后仍有10例(35．7％)出现椎弓根螺钉的断裂。而且许多学者的报告也

表明椎体内植骨并不能降低内固定失败和矫正度丢失的发生率。究其原因可能是做出一个良好的融合骨床并不容易，而融合骨面的质量是植骨融合成功与否的关键，较差的融合骨面会造成植骨融合失败。通过椎弓根向椎体内植骨仅仅填充了椎体复位后的空腔，但植骨愈合后并不能防止椎弓根螺钉固定节段椎体间的活动，而椎体间的微动也是断钉的一个原因。此外，有的患者在植骨未完全融合时就开始负重行走，此时骨折的愈合强度不足以抵抗负重后的椎间活动所带来的应力，这是造成部分患者椎弓根螺钊疲劳断裂的一个原因。在本组30例患者中，仅有8例做了椎间或横突间植骨；在断钉的3例中，有1例做了植骨。结果显示，植骨并不能有效的降低断钉或松动的发生率。因此，我们认为，只有有效的植骨融合才能有效的防止断钉的发生，而真正的做到有效的植骨融合很难，在做不到有效的植骨融合时我们不主张作脊椎骨折节段的植骨融合，以减少手术创伤。

3 小结

总之，对行经椎弓根螺钉内固定的胸腰椎骨折患者，应根据其具体情况选择设计合理的椎弓根内固定器械，对合并有间盘损伤及伴有脱位的病例应行植骨融合术，术后应至少卧床2~3个月，以减少椎弓根螺钉所受的压力，在6~8个月以后根据患者恢复情况尽早取出内固定物，是防止椎弓根螺钉断裂的有效方法。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/7bjm.html