医嘱处理

神经外科医嘱处理培训

一、计算机医嘱的处理程序

1. 医师通过医师工作站直接录入医嘱，下达护士工作站。

2. 处理医嘱护士录入工作代码及个人密码，进入护士工作站系统后提取录入医嘱。 3. 处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药

名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。对有疑问的医嘱及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。

4. 处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。 5. 录入医嘱存盘后，处理医嘱护士直接打印当天各种药物治疗单，包括注射、口服、输液

等长期医嘱治疗单。长期或临时药物治疗性医嘱还应打印各类执行单，如静脉输液医嘱执行单（包括输液药物瓶签）、注射、口服药等执行单，并和执行治疗的护士（责任护士）共同核对医嘱无误后，在长期医嘱单上签名，注明处理医嘱时间。

6. 执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单的“执行栏”内注明执行时间并签名。 7. 各类通知性医嘱（如B超、心电图、饮食等医嘱），将其申请单送发到相应科室预约时

间后，由通知患者的护士签名，通知患者的时间即为执行时间。

8. 对过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。皮试如为阴性，则由医师录入此项医嘱。

执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。

9. 从中心药站领药后，将医嘱执行单与所领取的药物认真核对，如有误差，应及时与计算

机医嘱核查。

10. 各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。

11. 停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士应及时撤销与其相

关的各类治疗单，执行后在相应签名栏中签名。

12. 当患者出院、转院或死亡时，由医师在临时医嘱单上录入医嘱，护士应及时撤销各治疗

单（卡），执行后在相应栏内记录执行时间、签名，并以该医嘱为界，以示全部医嘱自动停止。

二、长期医嘱执行单的书写要求

1. 长期医嘱执行单设计内容要完整，眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号），

内容包括医嘱内容、用药剂量、给药方法、执行时间及执行人签名。

2. 长期医嘱执行单（卡）用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射及皮下注射等药物治疗性医

嘱的执行记录。护士执行医嘱后，及时在执行单上注明执行时间并签名。

3. 长期医嘱执行完毕，将执行单（卡）按照日期顺序粘贴在执行单的粘贴纸上存单，保存

1个月，如有特殊情况可保存3个月。 三、计算机医嘱的查对方法

1. 医嘱应做到每班查对，每日总查对，护士长每日查对，每周组织大查对。查对内容包括

医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、隔离）等，并设医嘱查对记录本。 2. 医嘱查对方法，有以下几种。

① 分类查对。根据长期、临时医嘱分类，检查无分类错误，如将病危医嘱误放在临时医嘱单上。

② 单项查对。查对医嘱格式，查对每一条医嘱种类、内容、执行时间等。

③ 项目查对。查对医嘱内容、执行时间及与医嘱内容相关资料是否一致。如查医嘱用药剂量与药房供药剂量相对照，核实用药剂量；将医嘱内容与相关收费项目对照，查对收费是否准确等。

④ 查对护理级别、饮食等是否执行正确无误。

⑤ 查对全部患者医嘱后再查对各种医嘱执行单。单击医嘱菜单，如输液、服药、膳食单等，查对各类执行单有无归类混乱、有无执行缺陷等。医嘱查对后应在医嘱查对记录本上记录医嘱核实情况，注明查对时间及查对者的签名

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