7、护理工作流程—2013.3修 2

护理流程

目录

（一）医嘱执行流程

（二）紧急情况下口头医嘱执行流程 （三）护理会诊流程 （四）患者投诉处理流程 （五）患者身份识别流程

（六）压疮风险评估与报告工作流程 （七）意外事件报告工作流程 （八）输血反应处理流程 （九）采集血标本流程 （十）急诊与病房交接 （十一）急诊与ICU交接流程 （十二）急诊与手术室交接流程 （十三）围术期术前处理流程 （十四）围手术期术中处理流程 （十五）围手术期术后处理流程 （十六）病房与手术室交接流程 （十七）手术室与复苏室交接流程 （十八）手术室与病房或ICU交接流程

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（十九）复苏室与病房交接流程 （二十）复苏室与ICU交接流程 （二十一）静脉输液并发症处理流程 （二十二）肌肉注射并发症处理流程 （二十三）皮下注射并发症处理流程 （二十四）口腔护理并发症处理流程 （二十五）鼻饲并发症的处理流程

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（一） 医嘱执行流程

护士工作站医嘱管理 医嘱确认 医嘱核对 查询医嘱类别 临时医嘱 长期医嘱 核对，确认 护士在执行医嘱时， 如对医嘱有疑问 或医嘱模糊不清 用药医嘱 出院医嘱 选择长期医嘱执行单上所需项目 “√”确认 确认生成后通知药学部接收，并下送 查询、核对无误后保存 立即向下达医嘱的医师或其上级医师询问并确认 选择临时医嘱执行单所需项目“√”确认 患者费用综合查询确认 打印 双人核对后执行 询问后，仍对医嘱有疑问，立即报告护士长 无出院带药 打印 有出院带药 班班查对，每日总对并规范记录在医嘱查对本上 由护士长与医师或主任沟通确定后执行 双人核对后执行 打印领药单并发送药学部下送 在“执行者”处签名 通知患者凭出院小结、出院记录、入院发票于出院处结账 于护士站领取出院带药后离院 3

（二）紧急情况下口头医嘱执行流程

医生下达口头医嘱 护士复诵两遍 与医生或另一护士共同核对药物 实施治疗、护理 保留空安瓿 记录口头医嘱内容（下达时间、药物名称、执行时间） 6小时内医生补开医嘱 护士补签名 4

（三）护理会诊流程

科室遇危重、抢救、疑难症、新技术护理、器官移植护理、各种造口护理、难治性伤口、预防院内感染等，本专科不能解决的护理问题 病房护士长向科护士长及护理部提出申请，详细填写护理会诊申请单 科护士长负责会诊的组织协调工作：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。（一般会诊48小时内，急会诊24小时内，突发事件随叫随到） 护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员参加 主管护士汇报会诊患者的护理病例、护理问题、护理措施效果，提出需要专家解决的护理问题 会诊专家听取科室汇报、查看病历和病人，共同研究，予以指导、解决相关问题 由病区护士长负责措施的落实，并将结果反馈给科护士长或护理部，科护士长及会诊小组成员负责督促护理措施的实施，及时评估、反馈 会诊科室做好会诊记录，所填护理会诊单由护理部存档

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（四）患者投诉处理流程

患者本人、家属、或他人当面、书信、电话、短信等投诉 病区护士长 护理部 向投诉人了解事件内容及经过 向投诉人了解事件内容及经过并记录 向当事人及周围相关人员了解事件内容及经过 向当事人及周围相关人员了解事件内容及经过，并与护士长沟通 投诉不属实 投诉属实 投诉不属实 投诉属实 与投诉人沟通，做好解释工作 科室护理组讨论，提出处理意见或建议，记录，并报科主任、科护士长、护理部 与投诉人沟通，做好解释工作 护理部讨论，提出处理意见或建议 向投诉人反馈，在全院护理质控会上反馈 向投诉人反馈，在全科护士会上反馈

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（五）患者身份识别流程

准备行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗行动 查看患者床头卡上床号、姓名、性别等信息， 呼叫患者床号、询问患者姓名 能自主 不能自 应答 主应答 患者陈述姓名 有家属陪护 无家属陪护 护士复述患与另一名医务者姓名 家属陈述人员共同核对患者姓名 手腕带上床号、姓名、性执行用药、别等信息 采血、治疗护士复述患等医嘱及护者姓名 理 执行用药、采 护士查看手血、治疗等医腕带上床嘱及护理 号、姓名、性别等信息 执行用药、采血、治疗等医嘱及护理 7

（六）压疮风险评估与报告工作流程

评估患者 危重、不能自行翻身患者 协助翻身、做好记录 使用气垫床、水垫预防 上报、动态评估皮肤情况 做好护理记录 分类登记 做好皮肤交接班 发生压疮 采取治疗措施 及时上报科护士长、护理部 跟踪、随访 讨论定性

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（七）意外事件报告工作流程

入院患者 认真评估，存在危险因素 落实各项安发生意外 全护理措施 护士立即赶到、通知当班上报护士长，科主任 监测生命体征 医生 护士长了解情况，初步判 定意外级别，根据《意外 协助医生查看受伤情况，判事件上报制度》逐级上报 断病情，配合抢救或处理 护士遵医嘱治疗，加强病情组织科内讨论，并填写不观察和心理护理 良事件表，将讨论结果及改进方案报送护理部 通知家属，做好安抚工作 由护理质量与安全管理委员会组织分析并提出整改护士认真据实记录经过、伤意见 情与抢救记录并做好交班 如患方不认同伤情判定结果，可通过法律程序维护权利

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（八）输血反应处理流程

立即停止输血 报告值班医生、护士长 上报科主任、输血科 出现输血反应 维持静脉通道 严密观察并做好记录 寒战、皮疹 严重溶血反应 遵医嘱给药、给配合医生给予急氧等处理 救处理 保留血袋、输血装置 抽取患者血样

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（九）采集血标本流程

医生下达采血医嘱 护士确认生成 两人核对，打印采血条形码并粘贴 准备采血试管等用物 加急采血 择期采血 根据采血项目，指导病人做好相应准备 做好登记，严格交班 携治疗车到床边 核对患者身份 告知检查项目 按动、静采血操作流程 采取标本 标本立即送检 临时医嘱单确认并签名 11

（十）急诊科与病房交接流程

患者入院 医生与专科会诊医生确认收住院，开出住院证 通知病房备床 通知患者家属办理入院手续 与患者家属核对身份信息后准备转接单 评估病情 危重患者 准备抢救药品、物品 急诊医护人员共同将患者运送至病房 与病房护士互相确认相关信息，详细交接班并记录 12

（十一）急诊科与ICU交接流程

患者入院 医生与ICU会诊医生确认收住院，开出住院证 通知ICU备床 通知患者家属办理入院手续 与患者家属核对身份信息后准备转接单 准备抢救药品、物品、 急诊医护人员共同将患者运送至ICU 与ICU护士互相确认相关信息并在转接单上签名 13

（十二）急诊科与手术室交接流程

患者入院 医生开出医嘱通知麻通知患者家属办理醉科及手术室 入院手续 护士接收医嘱并确认 与患者家属核对身份信息后佩戴手术腕带 护士完成术前准备 整理病历 携带用物、药物，将患者运送至手术室 与麻醉师、手术室护士互相确认相关信息并在转接单上签名 14

（十三）围术期术前处理流程

医生开出手术医嘱 通知手术室 安排手术时间

主班处理医嘱 安排术前访视 对病人及家属进行评估

通知责任护士 进行术前健康宣教 术前准备工作（备皮、皮试、发手术衣等）

书写交班报告

做好病人回病房准备 与N班护士交班 与P班护士交班 再次对病人及家属进行评估 必要时补充做健康宣教 完成术前晚准备工作 观察病人夜间情况 评估病人术前状态，测T、P、R、BP 按医嘱给予术前用药，完成术前准备 协助病人更换手术衣裤，做好贵重物品保管 与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等

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（十四）围手术期术中处理流程

术中护理 巡回护士 器械护士 推床至病房，仔细核对病人、提前30min打开层流，调节术前准备情况及术中所需用合适的温湿度 物准备，确认无误后在病人交接单上签字，将病人接至手术室 常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能 病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人常规用物准备：准备术中所进行三方核查，并填写手术需器械包、敷料、药品、一安全核查表，签名 次性物品等 协助麻醉医生进行麻醉，根病人进入手术间后，开启无据手术需要固定好体位，做菌包及所需用物，提前洗手好准备工作 上台，铺好无菌器械桌 巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。 协助手术人员消毒铺巾，调主动配合手术医生进行手整灯光，穿好手术衣，做好术，监督术中无菌操作情况，手术准备 及时补充术中所需，确保手术顺利进行 手术下刀前再次进行三方核查，确认无误 管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留观察病人生命体征，及时处体腔 理各种紧急情况，满足术中所需，做好手术记录 关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。 协助手术医生包扎伤口，完善手术手术结束后清点手术器械无记录，送病人至复苏室、ICU或病误，交由供应室处理，特殊房，对病人一般情况、各种引流管、器械自行清洁处理 皮肤情况和病人物品等进行交接，签字确认后方可离开 整理手术间及用物 16

（十五）围手术期术后处理流程

病房护士和手术 室护士交接病人，以及各种物品，测量生 命体征并记录，双方在手术患 者交接单上签字 病情观察 病人的搬运与体位 尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。根据患者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位 病人返回病房 术后评估做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理 （1）遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救与治疗 （2）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入 （3）观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况，保持伤口部位的清洁干燥 （4）管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录 遵医嘱给予静脉输液治疗 术后并发症的预防和护理 心理护理、健康教育和饮食康复指导 严格床边交接班

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（十六）病房与手术室交接流程

接手术通知单，掌握患者详细信息 携患者资料至病房 核对患者手术腕带、病历信息 与病房护士共同确认，携物品（病历、影像资料等）入手术室 交接记录单签字确认

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（十七）手术室与复苏室交接流程

术毕前15分钟 通知复苏室，预约、登记 准备简易呼吸气囊等物品 巡回护士、麻醉医生、手术医生将患者移至平车，确认安全送至复苏室 巡回护士与复苏室护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等） 交接记录单签字确认

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（十八）手术室与病房或ICU交接流程

术毕 通知病房或ICU准备 手术室护士、麻醉医生、手术医生将患者移至平车，确认安全送至病房或ICU 遵医嘱连接氧气、监护仪等装置，观察患者生命体征及意识状况 巡回护士与病房或ICU护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等） 交接记录单签字确认

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（十九）复苏室与病房交接流程

符合转出标准 通知病房准备 准备简易呼吸气囊等物品 复苏室护士、麻醉医生将患者移至平车，确认安全送至病房 遵医嘱连接吸氧装置，观察患者生命体征及意识状况 复苏室护士与病房护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等） 交接记录单签字确认

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（二十）复苏室与ICU交接流程

由手术医生、麻醉医生共同确认患者需转入监护室 通知ICU准备 准备简易呼吸气囊、药品（按需准备监护仪、微量泵等） 复苏室护士、麻醉医生、手术医生将患者移至平车，确认安全送至ICU 遵医嘱连接吸氧、监护仪等装置，观察患者生命体征及意识状况 复苏室护士与ICU医生、护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等） 交接记录单签字确认

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（二十一）静脉输液并发症处理流程

静 脉 输 液 发 生 并 发 症 静 脉 炎 渗 漏 空气栓塞 肺水肿 停止输液 拔针后根据情况给予冷热敷 停止在原部位静脉滴注 给 氧 遵医嘱，局部外敷可用50%硫酸镁或中药金黄散使患者端坐，两腿下垂 抬高患肢 嘱患者左侧头低脚高位卧位 35%酒精湿化加压给氧 刺激性 不强 刺激 性强 使用镇静剂、脱水剂、强心剂等 热敷 患处 严重者必要时呼吸机机械通气 做好局部损伤、坏死的预防护理

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（二十二）肌肉注射并发症处理流程

肌 肉 注 射 发 生 并 发 症 局部硬块 遵医嘱土豆片或50%硫酸镁外敷患处 局部感染 出 血 周围神经损伤 针筒 里回 抽出 血液 晕 厥 过敏反应 遵医嘱使用抗生素 穿刺 针眼 处出 血 微波照射理疗 立即 使患 者平 卧 快速 过敏 反应 一般 过敏 反应 微波照射 消毒干棉签压迫局部2~3min 立即拔 出针头 遵医嘱使用营养神的药物 解开 衣领 立即 停药 安抚 患者 按压至出血停止 吸氧 就地 平卧 抢救 取合适 体位 行心 电监 护 呼叫 援助 立即通知医生 报告 医生 吸氧 注意 保暖 遵医嘱对症处理 建立有效 静脉通道 立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素lml 心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏，并通知麻醉科，做好气管插管的准备 密切观察病情并记录

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（二十三）皮下注射并发症处理流程

皮下注射时发生并发症 疼痛 拔针后冷热敷 注射部位皮肤不良反应(血肿，硬结) 局部用50%硫酸镁湿敷或中药金黄散加醋外敷

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（二十四）口腔护理并发症处理流程

口腔护理时发生并发症 窒 息 呼救报告医生 取出异物 取头低脚高位 拍 背 开放气道，给氧 必要时人工呼吸 粘膜损伤 立即止血 保护受损黏膜(用西瓜霜等) 26

（二十五）鼻饲并发症的处理流程

食物返流，误吸导 停止营养液 报告医生 的输入 让患者取右侧 卧位 吸出口鼻返流物 必要时可使用纤维支气管镜帮助清除误吸物 调整鼻饲管的位置，让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流 减慢鼻饲速度和减少每次鼻饲的容量

鼻 饲 时 发 生 并 发 症 鼻饲管堵塞 立即用灌注器报告医师，遵或针筒抽吸 医嘱处理 必要时，更换 鼻饲管

胃管 脱出 立即报告医师 按医嘱重新置胃管 重新置胃管后，加强看护 27

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