1.2.3.1临床路径工作实施方案

临床路径工作实施方案

各临床科室：

根据卫生部办公厅关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）的通知要求，为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定临床路径工作实施方案，请各科认真组织实施。 一、组织原则

1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。

2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员， 4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。 二、工作职责

（一）临床路径管理委员会履行以下职责：

1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； 2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径的病种； 4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组履行以下职责： 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2、制订临床路径的评价指标和评价程序； 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三）临床路径实施小组履行以下职责： 1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （四）个案管理员履行以下职责：

1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本的起草工作；

3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 三、临床路径的开发与制订 （一）选择实施临床路径的病种：

1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 （二） 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（三） 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

1、医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，制订医师版临床路径表。 2、患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，制订患者版临床路径告知单。 四、临床路径的实施 （一）临床路径实施流程：

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（二）进入临床路径的患者应当满足的条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4、其他严重影响临床路径实施的情况。 （三）临床路径的变异的处理

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录。 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告。 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 4、讨论。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 五、临床路径评价与改进

（一） 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

（二）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次

数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 （四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 六、工作要求

1、各临床科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床路径。 2、在本专业内选用至少一种疾病作为本科室开展临床路径的试点工作，同时将本科室选定的病种和个案管理员上报医务科。

3、各临床科室建立本科室临床路径工作档案，内容包括：卫生部下发的本专业疾病临床路径，本院下发的临床路径工作实施方案、患者一般情况登记本，实施小组名单、医师版临床路径表、变异记录单、月常规统计病种评价相关指标等。

4、医师版临床路径表记录应真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和处理措施，并在本科室保留，医务科定期督导检查。

5、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务科。 6、指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径管理工作制度

一、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

二、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、 相应的设备、 设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护 理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

三、设立组织，加强督导。在业务院长、业务副院长的领导下，建立医 疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员 会， 主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量 及临床路径管理质量进行指导、 监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问 题。 相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医 疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的 效果评价和分析， 医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 四、质量控制，统计，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1．诊断明确；

2．病人自愿（签署知情同意书）

3．诊疗过程中未出现其他严重的并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析

（三）单病种质量控制指标

1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断 符合率。

2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、 病死率、一周内再住院率。

3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费 用。

（四）临床路径统计工作由医务部完成，对执行“临床路径与单病种质量管 理”的病例要进行监测。对执行“临床路径”的病例，需将平均住院日、诊疗效 果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、医院感染率、手术部位感 染率、平均住院费用等指标列入监测范围。 （五）临床路径质量控制的主要措施

1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4．合理用药、控制院内感染； 5．加强危重病人和围手术期病人管理； 6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、各临床科室要高度重视单病种和临床路径质量管理控制工作，细化工 作方案，确定具体工作目标和实施步骤

参加（ ）临床路径知情同意书

临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！

临床路径管理工作制度和临床路径实施方案

(一)临床路径一般应按以下流程实施: 经治医师完成患者的检诊工作,科室个案管理员和科室临床专家对住院患者 进行临床路径的准入评估. 符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床 路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将 评估结果和实施方案通知相关护理组; 相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗计划 (术前注意事项)以及需要给予配合的内容; 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化,对当日 的变异情况进行分析,处理,并做好记录; 医师版临床路径中的服务项目完成后,执行(负责)人应在相应的签名栏签名.

(二)进入临床路径的患者应满足以下条件: 诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊 疗项目的患者.

(三)出现以下情况时,患者应当退出临床路径: 在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要转入其它科室实 施治疗的; 在实施临床路径的过程中,患者要求出院,转院或改变治疗方式而需退出临 床路径的; 发现患者因诊断有误而进入临床路径的; 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的.

(四)设立紧急情况警告值管理制度.警告值是指患者在临床路径治疗过程中 出现严重异常情况,处于危险边缘,应迅速给予患者有效干预措施和治疗.

(五)临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床

路径 程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象.变异的处理的遵循 以下步骤: 记录:医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内;记录应当真实,准确, 简明;经治医师应与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措 施. 报告:经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室相关 人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法. 讨论:对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见; 也可以通过讨论,查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法.对于临床 路径中出现的复杂而特殊的变异,应组织相关的专家进行重点讨论.

医疗技术分级管理制度

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定本规定。 一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。 五、各科室不得在临床应用卫生部废除或禁止使用的医疗技术。 六、在开展第二类医疗技术或第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。

七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；

（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

（三）该项医疗技术的基本情况，包括国内外应用情况、适应症、禁忌症、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； （四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

（五）本机构医学伦理审查报告； （六）其他需要说明的问题。

八、各科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向医务科书面报告临床应用情况，包括诊疗例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等，医

务科建立医疗技术档案，定期向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，

九、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告，由医务科向上级卫生行政部门报告：

（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； （四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； （五）该项医疗技术存在伦理缺陷； （六）该项医疗技术临床应用效果不确切； （七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度

一、医师、医技类人员资格准入管理制度

1、严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。 2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。

3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。

4、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，《执业医师证书》、《医师资格证书》交人事科留档。

5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。

6、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。

7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。

8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。 二、护理类人员资格准入制度

1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。护理部负责本

院护士注册管理工作，严格审查护士资质。

2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。

3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守《护士条例》有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。

6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。 三、药师资格准入管理制度

1、严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。 2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。

3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。

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