河西学院学生复学审批表

河 西 学 院 学 生 复 学 审 批 表

姓 名 二级学院 原年级 复学后年级 性别 原班级 复学后班级 民族 专业 学号 身份证号 出生年月 年 月 日 家庭详细住址及邮编、联系电话 复学申请（理由） 校 医 院 意 见 备 注

申请人签字： 年 月 日 家长签字： 年 月 日 负责人签字： （盖公章） 年 月 日 二 级 学 院 意 负责人签字： 见 （盖公章） 年 月 日 教 务 处 意 见 负责人签字： (盖公章) 年 月 日 主 管 校 长 意 签字： 见 年 月 日 1.此表一式四份（可复印），教务处、学工处、二级学院和学生个人各存一份。 2.学生申请必须注明复学原因，退伍军人需执退役证或当武装部门的介绍信。 3.学生因病休学，须经学校医院签署意见。

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