育儿-高危儿管理技术规范（幼儿园）

高危儿（体弱儿）管理技术规范

一、目的

通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对高危儿（体弱儿）进行管理，及时矫正其偏离，促进儿童身心健康成长。

二、管理对象

辖区内3～6岁儿童健康检查筛查出的高危儿（体弱儿）的儿童。

三、高危儿（体弱儿）定义：指患有蛋白质-能量营养不良（中重度营养不良、生长发育迟缓、消瘦）、中重度营养性缺铁性贫血、活动性佝偻病、先天性心脏病等疾病儿童。在托幼机构的定义更为广泛，还包括特殊儿体质的儿童（听力异常、心理发育偏差、视力异常、过敏体质、高热惊厥等）

四、管理内容

（一）蛋白质-能量营养不良 1．评估及分类

蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。

学龄前期儿童（3-6岁）每年身高增长5-7cm 蛋白质-能量营养不良评估及分类 指标

测量值标准差法

评价

体重/年龄 M-3SD～M-2SD 中度低体重 ﹤M-3SD 重度低体重 身长（身高）/年龄 M-3SD～M-2SD 中度生长迟缓 ﹤M-3SD 重度生长迟缓 体重/身长（身高） M-3SD～M-2SD 中度消瘦 ﹤M-3SD 重度消瘦 2．查找病因

（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。 （2）喂养不当、偏食和挑食等。

（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。

3．干预

（1）喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。

（2）管理

1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。 2）转诊：中重度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。

3）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）

≥M－2SD即可结案。

4．预防

（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。

（2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。

（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。

（二）营养性缺铁性贫血 1．评估及分度 （1）评估指标

1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄～6岁?110 g/L。

2）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。 （2）贫血程度判断：Hb值90～109g/L为轻度，60～89 g/L为中度，?60 g/L为重度。

2．查找病因

（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。

（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。 （3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。 （4）生长发育过快，对铁的需要量增大。 （5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。 3．干预

（1）铁剂治疗

1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2 mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2 mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。

2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。 3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10～20 g/L及以上。

（2）其他治疗

1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。

2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。 （3）管理

1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。

2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善

或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。以上情况卫生保健工作人员通过询问家长并记录。

3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。 4．预防

（1）饮食调整及铁剂补充

1） 孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 ?g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储备。

2）婴儿：早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。

3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。

（2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。

（三）维生素D缺乏性佝偻病 1．评估与分期

（1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。

（2）活动期

1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。

2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。

3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2 mm。

（3）恢复期

1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。 2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。

3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2 mm。

（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。 2. 查找病因

（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。

（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。

（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。 （4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。 3．干预

（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 μg/d）连服3～4个月或2000～4000 IU/d（50～100 μg/d）连服1个月，

之后改为400 IU/d（10 μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 15～30万IU（3.75～7.5 mg）。若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD 400IU/d（10 μg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。

（2）其他治疗

1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。 2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。

3）加强营养：应注意多种营养素的补充。 （3）管理

1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。

2）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2～3个月无变化者，即可结案。

4．预防

（1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。

（2）婴幼儿

1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2 h，尽量暴露身体部位。

2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD 400 IU/d（10 μg/d）。

3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d（20μg/d），3个月后改为400I U/d（10 μg/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。

（四）超重/肥胖 1．评估与分度

（1）超重：体重/身长（身高）≥M＋1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）≥M＋1SD。

（2）肥胖：体重/身长（身高）≥M＋2SD，或BMI/年龄≥M＋2SD。 2. 查找原因

（1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。 （2）运动量不足及行为偏差。 （3）内分泌、遗传代谢性疾病。 3．干预措施

（1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。

（2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。

（3）干预4大行为：吃得快、吃得多、吃油炸、吃甜。

（4）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。

4. 管理

（1）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。

（2）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。

（3）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。

儿童减重速度：原则要缓慢减重；3-6岁儿童每月不超过0.5公斤；参照最终目标制定减重计划；考虑健康危险、费用、可接受等因素。

（五）、先天性心脏病

既要增强锻炼，提高机体抵抗力，以要适当休息；给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食；空气要流通。保持大便通畅；先心患儿体质弱，易感染，应随着季节变换及时增减衣服；避免患儿情绪激动，尽量不让患儿哭闹，以免加重心脏负担。 （六）过敏体质

过敏体质的儿童可发生各种不同的过敏反应及过敏性疾病，如湿疹、荨麻疹、过敏性哮喘，有的对某些药物、某种食物过敏（花生、大豆、鸡蛋、牛奶）、花粉等等，日常生活中要注意保持室内空气流通，定期晒被服，不用填充的玩具，避免饲养小动物，经常锻炼增强体质，最好的办法到医院检测明确过敏原，便于有针对性的预防。 （七）哮喘

由于哮喘的反复发作严重影响了其生长、发育、生活和学习，保教老师在全日观察中要密切关注饮食（食生冷油腻辛辣鱼虾等）、居住环境（空气流通保证适宜湿度）、穿着（忌化纤）、防止呼吸道感染、加强锻炼、药物治疗及心理指导。

（八）高热惊厥

1、有条件及时送往医院。

2、无条件时做以下处理：立即让患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，取出口内食物或吸去咽喉部的分泌物，保持呼吸道通畅。用纱布或手帕包在筷子上或牙刷柄上，放入上下齿之间，防止舌头被咬伤。用大拇指指甲掐患儿的人中穴较强刺激1-2分钟，直到患儿发出哭声。 五、管理要求 （一）管理方法 1．登记管理

对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理，及时干预，记录转归。

2．专案管理

对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案进行随访管理。

3. 发现问题第一时间转诊

发现问题时第一时间通知家长并转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。

（二）专案管理人员资质

专案管理人员需具有医学专业知识，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。

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