工伤事故报告书范文

工伤事故报告书范文

XX 事故发生部门 XX 项目部 事故发生时间 2002 年7 月27 日 事故发生地点 XX1 号公寓 事故类别 机械伤害 伤害程度 轻伤 受伤部位 左手大拇指 编制人

编制时间 2003 2 18 审批 意见 审批人签字 审批时间 2003 2 第2 页

一、事故发生部门 二、事故发生时间 三、事故发生地点 四、事故类别 五、伤害程度 六、受伤部位 七、伤者基本情况 八、事故经过 九、事故原因分析： 十、预防措施 十一、事故责任分析 十二、事故处理意见

第3 页

*** XX 项目部 2002 年7 月27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ：

姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。 2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。 2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。 3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。 4、项目经理对此事故负领导责任。 第4 页

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）

2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条C 款的规定，给予 XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。 6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门XX 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日

附件 1、伤者申请书及项目意见 2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份） 4、伤者家庭困难情况证明 5、工伤处理协议书 第5 页

甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；

乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明 丙方： (受伤人) 身份证号码：

2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下： 1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。 4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部，厦门市**公司 XX 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。

甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日 乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日 丙方： 签字（手印） 签字时间：2003 年2 月 日

工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料： 1、必备材料

（1）工伤认定申请表；

（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； （3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 2、相关材料

（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料； （2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；

（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料； （4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；

（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；

（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明； （7）其他特殊情况需提交的证明材料。

仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。 被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。 法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX 申请事项

一、 裁决双方解除劳动合同关系；

二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下： 1、 一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；

3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

4、 停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元； 5、 住院护理费40元/天X36天=1440元; 6、 营养费1000元. 以上各项共计50110.9元。

三、 被申诉人承担本案仲裁费。 事实与理上海劳动仲裁申请书由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳

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