山东省病历书写基本规范(演示搞1)

山东省病历书写基本规范(演示搞1)

主要内容 与病历相关法律法规、部门规章 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》(医疗部分变更不同之处)

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病历以往的作用 医、教、研： 医院管理方面： 医学发展史 …….

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现形势下的病历● 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处

理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作 用及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管

理、绩效工资的作用日显突出●

病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及 社会的挑剔以及法律法规的约束。

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病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点3

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第一部分

与病历相关的法律法规、部门规章

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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆部门规章●

卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 )

《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)● ●

山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….

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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求●

第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照

规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。6

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第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行 为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或 者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的， 吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； (二)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

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二、 中华人民共和国侵权责任法第七章 医疗损害责任第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗 措施。需要实施手术

、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向

患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔

偿责任。

沟通记录的重要性8

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第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；

依法执业的重要性

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构 应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，

造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范 实施不必要的检查。10

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第二部分 病历书写基本规范 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

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《山东省病历书写基本规范(2010年版)》 出版背景：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 卫生厅委托山东省病案质量控制中心

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一、病历书写基本要求

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1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

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2、用笔颜色：◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： 药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面的横线、取消、签名

上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书

写

既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。◆计算机打印病历:

符合病历保存要求。15

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4、修改： 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的

病历的责任。

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5、权限(签名): 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名(病程

记录) 入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结(经治医师) 手术同意书(经治医师、手术者) 手术记录(手术者或第一助手) 术后首次病程记录(参加手术的医师) 各种沟通、告知、操作(实施者签字 ) (模仿\代签名):

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6、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、

抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟

书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或 2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式◆与医疗行为相符

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7、时限●

门(急)诊病历:患者就诊时及时完成。

● 抢救记录：抢救结束后6小时内● 首次病程记录：8小时内 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内

● 上级医师首次查房记录：48小时内● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录：3天

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化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历

● 病案首页：24小时内

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