住院医保结算管理的创新实践

住院医保结算管理的创新实践

■一、前言随着社会医疗保险体制的建立, 参保病人占医院服务对象的比重逐年提高, 住院医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构, 住院医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程, 涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS) 、医保信息管理两大系统。本文就住院医保结算管理的创新实践进行探讨。

■二、在坚持总量控制的前提下, 实行弹性结算为了使总量控制指标能客观反映各定点医院在医疗市场竞争中由于患者流向变化、医疗资源重组等引起的业务量增减情况, 促进定点医院的竞争发展和医疗资源的合理配置, 更好地保证职工基本医疗, 在对定点医院住院医疗费结算实行总量控制的基础上, 实行“弹性结算”。

(1)“弹性结算”是指对定点医院因医疗水平和医疗服务质量提高、医疗资源重组、医保业务量增加, 导致实际发生的住院医疗费超过总量控制指标的费用, 年终统一平衡, 按一定比例给予适当补贴的结算办法。

(2)“弹性结算”资金纳入年度医保基金预算。从

2005 年起, 每年从医保基金的年度预算中预留部分资

金, 用于年终对定点医院的超支补贴。逐年加大弹性结

算力度, 最终形成各定点医院住

院医疗费总量控制指标的增长主要靠市场竞争的新机制

(3)弹性结算的标准, 按照“总量控制、收支平衡”的原则, 在不超过年度预算资金总量的前提下, 根据年终各定点医院的住院总量指标实际超支情况测算确定。单病种结算病例费用、已纳入危重病大额住院医疗费补贴的费用不计入弹性结算范围。

(4)定点医院最低住院人次服务量指标, 应根据住院结算资金总量指标的增减变化, 并综合考虑原定指标和当年住院人次实际发生情况测算确定。各定点医院的实际住院服务量, 作为年终弹性结算的重要依据。

(5)为防止非正常超支, 纳入年终弹性结算范围的超支费用, 应当按一定条件和标准严格核定, 具体核定条件和标准另行制定。

(6)对各定点医院年终纳入弹性结算范围的超支费用, 进入核定下一年总量控制指标的测算范围, 即综合考虑原定指标和当年住院医疗费实际发生情况两种因素, 分别按照一定权重测算下年总量指标分配结构, 逐步建立总量控制指标合理增长的办法。

■三、三种方式相结合进行结算

实行月度结算、半年调整结算和年终决算相结合的方式与定点医疗机构进行结算。医疗保险中心每月对定点医疗机构上月符合医疗保险政策规定的费用进行审核结算, 月均住院费用低于住院费用结算控制指标的,按实拨付;月均住院费用等于或高于住院费用结算控制指标的, 以住院费用结算控制指标为依据拨付。

每月预留月度结算额的5%,年终考核后相应拨付。同时, 在月度结算基础上,实行半年调整结算和年终决算,对半年(或全年)次均住院费用低于控制指标的, 按低于部分的一定比例增加拨付, 对超出结算控制指标一定幅度内的, 扣除超出部分的一定比例后拨付, 超过上限的一律不付。

■四、超总量控制收入的账务处理医疗保险中心为控制医疗费用的过快增长, 对定点医院进行了多种形式的总量控制, 绝大部分医院每年的医保业务收入在扣除审核退报费用后,都或多或少地超总控指标, 医院的业务收入中有部分收入就成了无效收入。同样, 采用定额结算或病种付费的地区, 也可能存在超定额或结算标准的问题。对这类业务的账务处理方式的不同选择, 对医院会计报表信息影响很大。有三种方式可供选择:

(1)直接冲减次年的业务收入。第二年初医院收到医保的扣款通知后, 借记相关收入科目, 贷记“应收医

疗款”。采用这种方式处理的主要缺陷是不符合配比原则, 如遇医保结算政策调整, 年度间超总控数额相差较大时将影响年度间会计信息的可比性也不便于评价医院各项财务指标的完成情况。

(2)在“坏账准备”中列支。年度终了, 将各项业务收入实绩与医保下达指标对比,可估计出医院当年的超总控数, 借记“坏账准备” ,贷记“应收医疗款”。这种方式只能在超总控数额不大时采用, 否则现行制度规定的3%-5%的坏账准备计提根本不够

用, 这种方式易引起收入虚增。

(3)冲减当年度收入。年度终了, 按估计出的超总控数冲减当年度收入, 借记“医疗收入”、“药品收入”的相关明细科目贷记“应收医疗款” , 第二年接到医保扣款通知再调整估计误差。此方式按权责发生制进行了配比, 各年的收支余数较真实准确。

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