护理记录存在问题及对策

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用 表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二） 专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现 。

（2） 介入病人在桡动脉穿刺加压包扎 期间未体现观察肢端血运情况 。

（3）气管插管、静脉置管术后 未观察并记录插管深度 。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。

2. 护理措施不到位： 护理措施不到位举例如下：

（1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中 无保护性隔离措施的实施 。 （2） 一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若 未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施 ，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。

（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。

患者 出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。

（三） 措施依据不充分 措施依据不充分举例如下：

1. 一患者诉胸闷气促， 2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”， 2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。

2. 一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应 先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。

（四） 不符合实情或不合规范 不符合实情或不合规范举例如下：

1. 非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间 为同一时间 ，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。

2. 记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现 11 月 8 日 15:00 执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为： 11 月 8 日 13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u 。 15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。

（五）护理措施不当 护理措施不当举例如下：

1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。

2. 一肿瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指导 。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。

3. 一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答 1+1= ？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？

（六）主观判断

主观判断而无客观的依据，举例如下：

1.例如睡眠饮食较前改善， 但之前未提过睡眠 ，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。

2. 一病历，总共有 5 次护理记录，其中 3 次诉精神饮食可。

3. 血运正常： 一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。

（七） 无意义的反复书写或小结

造成 无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于 以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下：

1. 一患者住院 35 天，住院期间有 8 次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。

如此会使人怀疑 这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。 护理记录从头到尾共有 11 次“嘱其卧床休息”，但病重 31 天仅关注过一次体位； 2 次“嘱其继续观察”，“其”为何含义表述不清 , 也不知观察者到底是谁。护理记录还出现 2 次“诉双下肢浮肿”，但无水肿的程度与范围的体查记录。上述反复的书写都是 一些泛泛而谈，无任何意义。

2.一份儿科病例。 患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测 HR 、 R 、 SPO2 。体现了新生儿 Q2H 的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写；有 SPO2 等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。

3.还有一份病历反复写“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸”。从护理记录过程可看出，能够反应点滴在进行，且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进行该种总结记录。

4.一些病历反复记录“体位自如”。既然自如，没有必要反复记录。 （八） 重复全文照抄医嘱内容

在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下： 1.例如产科用硫酸镁， 全文照抄医嘱 。该种记录没有意义。

2.还有一份护理记录单是ICU的一份病历。用 药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施及效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现 3 次。 病人曾经发生R-on-T，而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目，但在护理记录单上却没有看到。对于该种问题，我们的建议为 只记录主要药（如 MgSO4 组），滴速及观察的内容即可。入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。否则的话，护理记录单上全是医嘱，篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。

上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。 二、护理文书书写

针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。

（一） 护理文书书写的原则和要求

做任何事情都要按原则办事，护理文书书写同样是有原则的和要求的。

1.书写原则：要 客观、真实、准确、完整、及时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、符合格式。 若书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。书写还要能体现病人的特点、动态变化，且要及时。特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。护理文书书写各个省有各个省的规范，要符合本省的书写格式和规范。

2.护理记录的主要原则： 写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。其中，患者陈述为记录重点。另外，不要反复写没用的东西，要反应最新、动态的东西，体现病人的特点。

3.记录重点： 能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

4.目标要求： 能体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（二） 提高文书书写质量的措施

如何提高护理文书书写质量？要从以下三方面入手：

1.护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录： 护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估、督查、判断。 通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况对比，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。若反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要及时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。

2.护理记录要明确：护理记录不是交接班记录，因此护理记录一定要体现实时性，要及时体现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。

3. 调整护理记录的场所和方式： 80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。随着优质护理服务

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