休克病人的液体复苏

休克病人的液体复苏

休克概述、临床表现及综合治疗

一、概念

休克是多种原因引起的全身性病理过程，是因微循环障碍引起的组织缺血，细胞乏氧、代谢障碍、细胞损害的综合征。 二、机制

血容量锐减、血管床容积增大以及心脏泵血功能下降导致循环血量减少。

三、微循环的调节

交感神经的调节部位是微动脉、中间微动脉、小动脉。 体液调节：收缩物质：肾上腺素，血管紧张素、肾素。

舒张物质：乳酸、二氧化碳、组胺、溶酶体酶、多糖体、血管运动徐缓素、腺苷基络合酶。

四、微循环特点

入口：对儿茶酚胺反应敏感，可收缩（快）；对舒张物质耐受差，易舒张。 出口：对儿茶酚胺反应迟钝；对舒张物质耐受强。 所以在同样的环境下却出现了反应时间差。

五、休克微循环变化

分3期：收缩期、扩张期、衰竭期。

1、血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。

2、儿茶酚胺及舒张物质增多→使微循环入口开放、出口关闭、动静脉短路开放→导致灌而不流引起淤血。

3、儿茶酚胺减少，舒张物质增多→引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）→引起滞流→DIC形成。

六、临床分期及临床表现

1、代偿期（早期） 临床表现

皮肤苍白、湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少，精神紧张。 2、抑制期（失代偿及器官功能衰竭阶段） 1/、机制

儿茶酚胺及舒张物质增多→微循环入口开放、出口关闭→静水压升高→液体外渗→血容量下降→血压下降。 2/临床表现

唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，少尿或无尿，血压90mmHg以下，脉压20mmHg以下，烦躁，代酸表现。

3、各器官功能衰竭 1/、机制

①儿茶酚胺↓、舒张物质↑→微循环麻痹→DIC→细胞缺血缺氧→溶酶体破裂→细胞自溶它

融

②因DIC→还可引起肺肠管过滤作用减弱→毒素增多→溶酶体破裂

③细胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶体破裂。氧自由基多少与死亡成正比。 2/、临床表现：

皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压50～0mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭。

七、休克判定 1、微循环状态

［周围血管］：皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点

［意识情况］：不安淡漠，烦躁，意识不清（轻重不同，反映了脑供血量） ［尿量情况］：每小时26ml以下，尿比重小于1010 2、血压、脉压

血压90mmHg或低于原来血压30mmHg，脉压20mmHg 3、中心静脉压（CVP）

［影响因素］：血容量，右心功能，静脉血管张力，静脉回心血量，胸腔或心包压力。 ［意义］：

正常值：6～12cmH2O

血压↓，CVP小于5cmH2O，提示血容量不足 血压↓，CVP小于15cmH2O以下，提示心功能不良 血压↓，CVP小于20cmH2O以下，提示心衰 血压↓，CVP正常，提示心功能不良 4、实验室检查

［红细胞、血红蛋白］了解失血情况 ［红细胞压积］了解血液浓缩情况

［静脉血二氧化碳结合力］了解碱储备情况 ［PaO2］休克时降低 ［PaCO2］休克时升高

［乳酸］休克时明显升高，为休克重要的敏感的指标。 5、DIC诊断标准 ①血小板小于8万

②纤维蛋白原小于150mg% ③凝血酶原时间比对照组超过3秒 ④3P试验阳性，鱼精蛋白附凝试验 ⑤优球蛋白溶解时间低于70分钟

⑥外周血象有盔形、破裂细胞，网织红细胞

八、休克的综合治疗

［总的原则］

扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。以扩容为重点。

［扩容原则］

超量扩容，要多少给多少。补液以先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。 ［扩容疗效标准］ ⒈血压90mmHg以上 ⒉脉压2090mmHg以上 ⒊中心静脉压6～12cmH2O ⒋舒张压40mmHg以上 ⒌心率100次/分以下 ⒍尿量每小时40ml以上 ⒎呼吸正常 ⒏意识清楚 ［补充液体种类］

㈠胶体液：占补液全量的1/3～1/4

①全血：失血性休克，红细胞压积小于35％，血红蛋白小于10克 ②血浆：烧伤、肠梗阻、腹膜炎

③低分子右旋糖酐（脉通）：肾衰者慎用

④中分子右旋糖酐：500ml液体扩容血量450ml，每日最高量不超过1500ml，常用1000ml。 ㈡晶体液

①5～10％葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。

②0.9％盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合成酸，不主张补给。

③平衡盐：含2/3份的生理盐水和1/3份的1.25％碳酸氢钠。补液常用该液。 ［给氧］

经鼻：导管、面罩、氧仓

机械：适于PaO2 70mmHg以下，PaCO2 55mmHg以上或肺顺应性30ml以下。 ［纠酸］

应用5％碳酸氢钠＝(50－CPCO2)×kg体重×0.5÷2 ［血管扩张剂］ 酚妥拉明 多巴胺

异丙肾上腺素：心率140以上、心源性休克禁用。 阿托品、654－2

肾上腺素：战伤抢救时、过敏性休克时使用。 ［抗菌］

原则：联合，足量，突击

药物：复达欣、氨苄青霉素、先锋必。

经验：膈肌以上感染多为革兰氏阳性球菌感染；膈肌以下多为革兰氏阴性杆菌感染 ［激素］

地塞米松：每公斤每日1.0mg 日一次 连用三天。 作用： ⒈阻断a作用 ⒉稳定溶酶体

⒊中和内毒素 ⒋促进三羧酸循环 ⒌抗过敏

⒍促进肺Ⅱ型细胞的分泌 ⒎抗心肌抑制因子 ［强心］

西地兰：0.4mg 加液体20ml静推或直接加入小壶，心率60次以下禁用。 ［并发症］

肾衰：山梨醇、甘露醇 ［抗自由基］

阿托品 654－2 维生素C、B、E ［中药］

独参汤：山参1克，煎成100ml。

生脉参：人参9g、五味子6g、酸枣6g，煎成100ml。 ［常见休克治疗原则］

失血性休克：病因治疗，输血、抗感染。

损伤性休克：只扩容，不用缩血管药，先晶体液后胶体液，预防感染、预防肾衰。 感染性休克：综合治疗

过敏性休克：抗过敏为主，肾上腺素＋激素。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/71fa.html