内科应急预案

民丰县人民医院内科临床护理

应急预案及流程

民丰县人民医院内科

目 录

一、脑出血患者的应急预案及程序

二、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序 三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序 四、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序 五、惊撅患者的应急抢救预案及程序 六、重症哮喘患者的应急预案及程序

七、住院患者出现输血反应的应急预案及程序 八、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序 九、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序 十、急性肺水肿患者的应急预案及程序

十一、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序

内科临床护理应急预案及流程

一、脑出血患者的应急预案及程序

[应急预案]

(一)病房接门(急)诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、 吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备 。

(二)患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高15 –30 度，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录。 二组立即建立静脉通路2-3条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水.降低颅内压及抢救药等。

(三)及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颈 向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。

(四)若患者出现呼吸不规则.呼吸表浅呈潮式呼吸等。血氧饱和度逐渐降低 时，应协助医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。

(五)及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录有 咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。

(六)观察大、小便情况。 大、小便失禁者，及时更尿布小便潴留者，给予 留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。

(七)每15 - 30min 观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情 稳定为止，以便及时了解病情变化；如昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。

(八)每4h 测量体温1次。如体温超过38℃，头部置冰决或冰帽，腋下放冰

袋，以降低脑代谢和颅内压。

(九)病情危重者，发病24 - 48h 内禁食，按医嘱静脉补液，每日2000- -2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，呕吐及胃出血者，可身饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水，电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。

(十)急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身， 扣背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。

(十一)指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含 纤维素饮食，保持大、小便通畅。

(十二)病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与 被动训练，以促进早日康复。

[流程]

接电话后 → 备齐用物 → 通知医生 → 安置患者并抢救 → 及时吸出呕出物及痰液 → 观察病情及生命体征 → 做记录 → 应急抢救 → 心理护理 → 饮食护理 → 健康指导

二、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序

[应急预案]

(一)患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。 (二)解开衣领、衣扣、头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。 (三)取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷卷于病人口腔的一侧，上 下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。

(四)放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。

(五)在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗瘫病 药和脱水剂等。

(六)在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。

(七)护士应严密观察患者的生命体征意识，瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。 (八)高热时，采取物理降温。

(九)待病人意识恢复后，护士应给患者做好： 1、清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。

2、向患者讲述疾病的性质.特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理， 积极配合治疗。

3、指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停等避免加重病情。 4、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

[流程]

立即平卧 → 通知医生 → 加强防护 → 吸痰 → 用氧 → 静脉用药 → 观察病情变化 → 疾病指导 → 记录抢救过程

三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序

[风险预案]

(一)当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心，呕吐.嗜睡或烦躁，呼加 深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。 因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。

(二)通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路(全部使用套管针) ，补充 液体，必要时开通双通路。

(三)吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入 量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品药品，吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。

(四)有胆怯、烦躁不安者加床挡，每1h查血糖一次并做好记录。

(五)按时测量体温.脉搏.呼吸.血压，严密观察神志、瞳孔、 出入液量，并 详细记录，及时报告医生。

(六)患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因， 协助制定有效的预防措施。

(七)按医疗事故处理条例规定，在抢救结东6h内，据实、准确地记录抢救程。

[流程]

立即抢救 → 保持呼吸道通畅 → 健立静脉通路 → 吸氧.监护→ 观察生命体征 → 通知家属 → 记录抢救过程

四、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序

[应急预案]

(一)立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量氧气吸入并建立静脉通路。 (二)清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛，遭医嘱应用支气管解痉剂，必要时 给予糖皮质激素。

(三)心电监护， 观察患者缺氧情况，并配合医生作血气分析。 (四)遵医嘱应用抗生素，以控制感染。

(五)准备好各种抢救用品及药品，吸引器，气管插管用物，呼吸兴奋剂等。 (六)护理人员应严密观察：

1、患者的神志.生命体征.尿量和皮肤色泽等，尤其是患者的呼吸频率，节 律及深浅度。

2、各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。

3 、氧疗效果，如有CO2 潞留加重现象，立即报告医生来取措施。 4、 患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。 5 、患者有无肺性脑病先兆。

（七)患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到：

1 、整理床单，更换脏床单及衣物。

2、安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。 3 、指导患者合理饮食。

(八)待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效保健 措施，避免或减少急性发作。

[流程]

吸氧 → 通知医生 → 建立静脉通路 → 清除呼吸道分泌物 → 心电监护 → 观察病情 → 告知家属 → 保健指导

五、惊撅患者的应急抢救预案及程序

[应急预案]

(一)值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化(特别是高烧患 者) ，及时采取抢救措施。

(二)发现有惊撅迹象或正在惊颇的患者时，应立即将患者平卧.头偏向一侧 解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。 (三)将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦试及抽口 腔及气管内分泌物。

(四)给予吸氧，备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施，因抽风 而憋气时可刺激人中、合谷、百会、内关穴等。

(五)保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒息。 (六)保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止，可给予安定每次0.2- O.3mg/kg，—次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注( 注射后1 -3min 发挥作用) ，必要时20min重复一次；10％合氯醛每次50-60mg/kg加等量生理盐水灌肠或鼻饲、咽饲。

(七)注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。 (八)伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。

(九)参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通，安慰等心理护理工作。

(十)按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实准确记录抢救过程。

[程序]

立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 保持呼吸畅通 → 观察生命体征采取相应措施 → 告知家属→ 记录抢救过程 六、重症哮喘患者的应急预案及程序

【应急预案】

(—)立即将患者安置在洁静、光线及通风好的病房，避免花草、皮毛、烟等 诱发及刺激性物品；协助患者取舒适坐位或半卧位，并同时通知医生。 (二)给氧。氧气需要加温湿化，以免干燥、过冷刺激气道，患者CO2潴留明显， 未进行机械通气时，应低流量给氧，以免加重CO2潴留。

(三)补液。及时纠正脱水，若有心衰时补液量可少。大量补液的同时监测血 清电解质，予以及时补充纠正。

(四)遵医嘱应用支气管解痉药物。氨茶碱是有效的解痉止喘药物，但须严格 掌握用药速度，并遵医嘱监测血氧饱和度。 (五)遵医嘱应用糖皮质激素。

(六)促进排痰。可选用且祛痰剂或雾化吸入，必要时可配合机械性排痰，吸 痰、支气管灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗。

(七)控制感染。视感染情况遵医嘱选用相应抗生素。 (八)机械通气。经上述治疗仍无效者，可进行机械通气。

(九)严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果，及时报告医生采取措施。 (十)患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到： 1.清洁口腔，整理床单。

2.指导家属根据患者嗜好，准备富有营养的食物，避免诱发哮喘的食物如 牛奶、蛋、鱼虾等。

3.安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

(十一)待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效的 保健措施，避免或减少急性发作。

【流程】

安排患者 → 给氧 → 通知医生 → 补液 → 应用支气管解痉药物及糖皮质激素 → 排痰 → 控制感染 → 观察生命体征 → 告知家属 → 保健指导

七、住院患者出现输血反应的应急预案及程序

[应急预案]

（一）立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。 (二)报告医生并遵医嘱给药。

（三）若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。 （四）必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。

（五）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。 （六）患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

[流程]

立即停止输血 → 使换输液管 → 改换生理盐水 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 严密观察并做好记录 → 必要时填写输血反应报告卡 → 上报输血科 → 怀疑严重反应时 → 保留血袋 → 抽取患者血样 → 送输血科

八、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序

[应急预案]

(一)输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时 更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

(二)当发现空气进入体内时，立即夹注静脉管路，防止空气进一步进入。 (三)让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺内，同时通 知医生，配合医生做好应急处理。

(四)立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治。

(五)如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿。应用肝素和小分 子右旋糖酥改善微循环。

(六)患者病情稳定后，详细.据实的记录空气进入原因，空气量及抢救处理过 程。

(七)继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

[流程]

立即夹住静脉通路 → 头低左侧卧位 → 通知医生 → 吸氧或高压氧 → 药物治疗→ 观察生命体征 → 告知家属 → 记录原因及抢救过程 → 继续观察

九、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序

【应急预案】

(一)发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救处理：立即停药，使患者 平卧，给予高流量氧气吸入，为4 L/min,保持呼吸道通畅，并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

(二)迅速建立静脉通道，遵医碱给副肾素1mg皮下注射.非那 50mg 肌内注 射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并监测患者脉搏.血压。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。 (三)迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、 开口器、吸 引器、 呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

(四)患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸 和心跳。

(五)护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床 变化，及时发现并报告医生，配合医生积极处理。

(六)患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者：

1.整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

2.向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注对某药过 敏。

3.按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6 h内，据实、准确地记录抢 救过程。

(七) 待患者病情完全平稳后，向患者详细讲解发生过敏的原因，制定有效的 预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。

【流程】

立即抢救 →通知医生 →继续抢救 →保持呼吸道通畅 告知家属 →记录抢救过程

→观察生命体征 →

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