脑卒中后肩手综合征的治疗

脑卒中后对肩手综合征的治疗

摘 要 从中医中药、针灸，西医神经电生理学、物理因子、运动再学习、手术治疗等进行治疗，并提出需进一步研究的问题和思路。

关键词 肩手综合征； 中药疗法；

肩手综合征（shoulder-hand syndrome SHS）又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy RSD)。是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因素。该综合征常发生于脑卒中后1～3月内，发生率约为12.5％～70％，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。

引起肩手综合征的疾病：脑卒中，心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍，急性中风和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。RSD是引起残疾的主要原因，它通常影响一个肢体，但也可影响多个肢体或身体的任何部分，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。

【发病原因】

目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。潜在的其他因素：在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。

1腕关节异常屈曲 在CVA后，上肢异常协同运动，曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位；许多患者早期出现对患肢的忽略症，不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。ＲＳＤ的早期，手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起ＲＳＤ最常见的原发因素。

2对手关节的过度牵拉 治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。如：鼓励患者用伸展的患臂负重（治疗师可帮助患者伸肘），然后让患者尽可能地向患侧转移重心，这样可使腕关节更加背伸，若活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背伸就会超过正常范围。

3手部小的意外损伤

感觉缺失或疏忽时，很易损伤手；向偏瘫侧摔倒而损伤手；不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤；患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。

4输液时液体渗漏至手背组织内.

【临床表现】

第Ⅰ期（早期）：①患手骤然出现肿胀 水肿以手背明显，包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失，水肿处柔软膨隆，向近端止于腕关节。手的颜色发生变化，呈粉色或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手湿热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。②关节活动度受限 手被动旋后受限，并常感腕部疼痛；碗背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节

屈曲明显受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起；近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。 第Ⅱ期（后期）：若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。

第Ⅲ期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动度则永久丧失。

【治疗】

出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即予以治疗，效果最佳。即使在数月之后，若仍有上述表现，治疗仍然有效。一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常，将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对RSD患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究，认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬，必须把手的状况作为急症处理。

（一）良肢位的摆放：要求任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。

①仰卧位：患侧上肢适当外展外旋，避免上肢受压；

②患侧在下卧位时：使患侧上肢前伸，掌心向上腕关节轻度背伸；

③健侧卧位：胸前放一个软枕，患侧上肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸；

④坐位：无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子上可以在臂下放置一个软枕，防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。

也可用矫形夹板达到此目的。制作夹板的原则是，支持腕关节于适度的背伸位，其远端不能妨碍掌指关节屈曲，因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧，并从第一向第五掌指关节适当倾斜，拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动，以保持肩的活动度。

（二）肩吊带的应用 早期应适当应用肩吊带，以防肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。

（三）运动疗法 尽早的开始主动被动活动，必须十分轻柔且无疼痛，当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛；手和手指的被动运动也应非常轻柔，以不至于引起疼痛；腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失，治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩，往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下，该治疗宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很快恢复。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重的练习，这些活动可能促成本综合征的发生，并可引起疼痛，使这种情况持续下去。

（四）疼痛和水肿 ①压破性向心缠绕 向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法。具体方法是：用一直径1～2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其他手指，缠绕开始于指夹处做成一小环，然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后，治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后，开始缠手，同样在掌指关节处作一环，然后由掌指关节向近端缠绕，到达拇指根部时，使拇指内收，把拇掌指关

节一并缠绕，直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作，以节省治疗时间。

②冰疗 能用冰疗时，治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里，碎冰和水的比例为２：１，这样手较容易浸入，冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次，两次浸泡之间有短暂的间隔，每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。也可进行冷热水交替浸泡。

先把患手浸泡在冷水中3-5分钟，然后再浸泡在温热水中3-5分钟，反复进行4-5次，以冷水开始—冷水结束，以促进末梢血管收缩、舒张调节的能力，也可以由治疗师加入手法（由远端向近端做挤压、揉进），效果较好。

（五）药物治疗 口服药物止痛常用药物有：皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Calcitonin（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶Ａ2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动，松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良症状。神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用，其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。另有报道，神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效。

（六）手术治疗 星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术。

星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3—0.5cm，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G

3.5--4cm长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3—0.5cm，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。Horner征表现为阻滞侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷，眼结膜充血，阻滞侧面部无汗。SGB隔日1次，2周为1个疗程。 SB所用药物为康尼克通Ａ40mg，2%利多卡因5ml，神经妥乐平3.6Ｕ，维生素Ｂ122000μｇ，维生素Ｂ6200mg，生理盐水稀释至20ml。SB采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1cm为进针点，以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3cm，回抽无血再注药。

并发症：①药物误注入血管引起毒性反应；②药液误注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑥喉返神经麻痹。

（七）中医治疗现状

早期宜活血清热、利水止痛，可口服肢伤一方(当归、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗。或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳香、没药共研细末，饴糖或凡士林调敷而成)调敷。

针灸治疗 针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位，针用泻法。肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。针用补法，可用温针灸。此期可予按摩治疗，可循经运用揉、拿、摩等手法，可点穴。活动腕手关节时动作宜轻柔。

【参考文献】

[1]南登崑.康复医学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2004:203,208.

[2]柏树令,应大君.系统解剖学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008:346-347.

[3] 于兑生，恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京.华夏出版社，2002,341-341.

[4] 周敬华.脑卒中早期康复对运动功能和肩手综合症的影响[J].中国康复医学杂志，2005,20(10)：750-752.

[5] 郑威平.脑卒中后肩手综合征的综合康复治疗观察[J].医护论坛，2009,16(17)：190-191.

[6] 白海涛，李剑.综合康复治疗对脑卒中后肩手综合征的影响[J].中国中医药，2009,7(7),104.

[7] 唐强，张立雅，李晶.电针结合康复训练治疗脑卒中后肩-手综合征60例[J].针灸临床杂志，2005,21(4)：19-20.

[8] 郭振强.针刺结合康复疗法脑卒中后肩手综合征40例[J].吉林中医药，2009,29(5),416-417.

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/6yqi.html