湘潭市城镇职工基本医疗保险知识手册

湘潭市城镇职工基本医疗保险知识手册 湘潭大学财务处整理（内部资料）

目 录

问题解答........................................................................................................................................... 1

一、城镇职工如何参加医疗保险？ ....................................................................................... 1 二、用人单位和职工个人如何缴纳医疗保险费？缴费标准是多少？ ............................... 1 三、基本医疗保险缴费年限有何规定？早参保、早缴费有何好处？ ............................... 1 四、什么是参保人员的个人医疗账户？有哪几部分构成？ ............................................... 2 五、医疗保险个人账户的用途有哪些？ ............................................................................... 2 六、什么是基本医疗保险统筹基金？其用途有哪些： ....................................................... 2 七、什么是基本医疗保险统筹金的起付标准（自负段）？ ............................................... 2 八、基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？ ............................................... 3 九、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？ ....................................................................... 3 十、参保人员怎样办理住院手续？ ....................................................................................... 3 十一、住院医疗费用是怎样结算的？ ................................................................................... 3 十二、参保人员如何办理转外就医手续？费用如何报销？ ............................................... 4 十三、参保人员如何办理异地安置手续？费用如何报销？ ............................................... 4 十四、哪些疾病能办理家庭病床？其审批程序是怎样的？ ............................................... 4 十五、特殊病种有哪些类型？其审批程序及待遇是怎样的？ ........................................... 6 十六、基本医疗保险用药有何规定？ ................................................................................... 6 十七、不能报销的药有哪些？ ............................................................................................... 6 十八、不能报销的医疗费用有哪些？ ................................................................................... 6 十九、不能报销的医疗服务设施费用有哪些？ ................................................................... 7 二十、医保IC卡丢失后如何挂失、补办？ ......................................................................... 7 二十一、在社区卫生服务机构门诊实质性治疗费用如何处理？ ....................................... 7 二十二、因公常驻市外参保人员就医有何新规定？ ........................................................... 7 二十三、健康体检制度是怎样的？ ....................................................................................... 7 二十四、夫妻双方都是学校职工，如何享受生育保险政策？ ........................................... 7 二十五、夫妻一人是学校职工，如何享受生育保险政策？ ............................................... 8 二十六、生育保险的备案如何办理？ ................................................................................... 8 二十七、生育保险定点医院 ................................................................................................... 8 二十八、异地生产手续如何办理？ ....................................................................................... 8 二十九、计财处为学校职工医保服务的范围 ....................................................................... 9 政策资料........................................................................................................................................... 9

湘潭市人民政府关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知 ............... 9 关于调整市城镇职工医疗保险有关政策的通知 ................................................................. 13 关于进一步明确城镇职工医疗保险住院床位费及医用器材限额支付标准等政策调整事项的通知 ................................................................................................................................. 16 关于印发《湘潭市城镇职工医疗保险参保人员健康体检实施办法》的通知 ................. 20 关于对实行单病种包干结算方式的部分病种及费用支付标准进行调整的通知 ....................................................................................................................................... 23 关于将重性精神病患者住院费用按单病种结算的通知 ..................................................... 27

离干参保政策及问题解答 ..................................................................................................... 27 关于调整市城镇职工、居民医疗保险有关政策的通知 ..................................................... 30 关于调整生育保险有关待遇的通知 ..................................................................................... 31 关于印发《关于将部分口腔疾病门诊费用纳入统筹支付的试点方案》的通知 ............. 32 湘潭市生育保险政策 ............................................................................................................. 34

问题解答

一、城镇职工如何参加医疗保险？

1、由用人单位统一办理参保手续。新参加医疗、生育保险的单位提供本单位的工商登记证、税务登记证、机构代码证、法人身份证等相关证件的正本及复印件；单位合同工需提供一年以上劳动合同正本；上年度财务报表及2月、4月、9月、12月四个月以上的职工工资发放表等原始资料。

2、填报《湘潭市职工医疗生育保险参保单位登记表》、《湘潭市医疗生育保险职工花名册》。

3、自备U盘到局计算机室导入电子表格，按照相关格式要求录入相关资料（请按照花名册的人员顺序录入）报征缴科。

4、医保局审核缴费基数后打印缴费单据。

5、每月1—10日办理医保人员异动手续，每月15—25日到征缴科领取当月缴费清单。 6、参保单位按规定缴医疗保险费。 7、领取《病历本》和 IC卡。

二、用人单位和职工个人如何缴纳医疗保险费？缴费标准是多少？

医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，医疗保险费按月缴纳，用人单位应在每月25日前足额缴纳当月医疗保险费，缴费时须认真填写医疗保险缴款专用进账单，其缴费标准为：

基本医疗保险缴费标准：

由用人单位按本单位在职职工上年度工资收入的6%和退休人员上年度退休费的4%缴纳基本医疗保险费。

在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

公务员医疗补助缴费标准：按在职人员上年度工资总额的3%，由用人单位缴纳。 大病医疗互助缴费标准：每人每年90元，原则上由个人缴纳。 意外伤害保险缴费标准：每人每年30元，原则上由个人缴纳。

三、基本医疗保险缴费年限有何规定？早参保、早缴费有何好处？

职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年（2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会社团以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限，可视同缴费年限，其中实际缴费年限均需满15年，退役军人的军龄不受上述时间的限制，均可视同基本医疗保险缴费年限）后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；参保农民工达到法定退休年龄（男满60岁，女满55岁），且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

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同时，每连续实际缴费满5年，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；以后每满5年个人自付比例均在原基础上在降低1个百分点，最多降低5个百分点。

四、什么是参保人员的个人医疗账户？有哪几部分构成？

医疗保险个人医疗账户是医保经办机构为参保人员建立的用于记录、存储个人缴纳以及从单位缴费中划入的医保费，其组成部分为： 划 入 比 人 例 员 45岁及以下 46岁以上 退休 人员 2% 2% 0 0.7% 1.2% 3.4% 全部划入 全部划入 全部划入 2.7%+历年沉淀+利息 3.2%+历年沉淀+利息 3.4%+历年沉淀+利息 资 金 来 源 个人缴费 单位缴 费划入 单位注入了 铺底资金的 个人账 户合计 在职 职工 五、医疗保险个人账户的用途有哪些？

1、支付在定点医院就医时发生的门诊费用；

2、支付在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；

3、沉淀资金和铺底资金，可支付住院或特殊病种中由个人现金支付部分； 4、个人账户资金可接转、可继承，归个人所有，并按银行利率记息。

六、什么是基本医疗保险统筹基金？其用途有哪些：

用人单位缴纳基本医疗保险费，在除去划入个人账户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。它的特征是统一收缴、统一管理、统一使用、互助共济。

基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用以及特殊病种医疗费用。

七、什么是基本医疗保险统筹金的起付标准（自负段）？

是指职工住院医疗费用到一定额度时，统筹基金才开始支付费用的起点标准。具体是（当年第一次住院）：一级医院500元、二级医院700元、三级医院900元；当年第二次住院起付标准均为300元（二次以上在不同等级医院住院的，一起种的最高等级医院首次住院自负

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