医务科督导检查表

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 临床科室 督导检查内容 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况 医 疗 质 量 控 制 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 内科十六种疾病、外科9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准 输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批） 对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。 对患者的出院指导与随访记录的检查情况 住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情况 医 患 沟 通 告 知 医 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。 疗 安 全 控 制 “患者安全目标”的落实情况 患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估 重大手术上报审批情况 非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。 手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行情况 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。 重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 医疗不良事件上报情况 肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。 合 理 用 药 《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40% 基药使用情况≥60% 肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15% 特殊药品管理，用药指征及合理性 药械不良事件上报情况 对口支援 传染病管理 双向下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况 各项义诊 传染病学习培训 传染病报告情况 传染病各项登记报表 转往上级医院情况 转诊 应急预案 转往下级医院情况 应急预案手册熟悉程度 突发事件抢救情况 科室三基三严学习 业务学习 院内、科内学习 急救技能培训 实习、进修人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 业务学习 急诊科 督导检查内容 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、基药使用情况≥60% 日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 合理用药 对口支援 传染病管理 双向转诊 应急预案 2、抗生素使用情况≤30% 3、药占比≤50% 4、精麻药品管理 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程 4、患者身份识别方式与查对制度执行情况 5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、急危值报告记录情况 8、手术部位标识制度执行情况 9、手术安全核查及风险评估制度执行情况 医 疗 安 全

10、医疗不良事件上报情况 医 疗 质 量 1、科室质量及安全控制情况 2、入院患者评估及再评估表 3、患者安全目标落实情况 4、严格按照手术分级管理权限手术 5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 6、急会诊执行情况 7、血液管理符合相关输血制度及流程 8、院前急救记录的书写 9、急诊留观病历的书写 10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程 11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 业务学习 门诊管理 合理用药 对口支援 传染病管理 双向转诊 应急预案 规章 制度 门诊部 督导检查内容 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、 预约诊疗登记 2、 门诊就诊秩序 3、 肿瘤治疗综合门诊工作情况 1、基药使用情况≥60% 2、抗生素使用情况≤10% 3、精麻药品管理 1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规 日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 业务学习 对口支援 传染病管理 双向转诊 应急预案 规 章 制 度 内窥镜室质量控 制 医技科室 督导检查内容 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、所包乡镇医院工作情况 2、下乡巡回医疗情况 3、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规 4、急危值报告记录情况 5、有无违规开展各类医疗技术 6、执行高风险技术操作授权制度 1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率≥30%，治疗量≥5%，内镜诊断与手术诊断符合率≥95%，内镜诊断与病理诊断符合率≥75%，图像保管率和随访率≥99% 报告单书写质量，检查后≤40分钟发报告。 2、疑难病例分析及读片制度。 3、病例随诊记录。 4、抢救药品及器材完好 日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 药剂科质量控 制 1、药事管理与药物治疗学日常工作。 2、药品遴选制度。 3、药品处方集和基本用药供应目录。 4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。 5、抗菌药采购在35种以下。 6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。 7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。 8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。 9、处方日常审查不合理处方≤1%，通用名使用率达95%。 10、药品调剂制度落实差错率≤0.01%。 11、定期发布药品信息和咨询服务，做好药品信息分析为药品遴选参考。 12、按规定每月向卫生局报送给数据 13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。 14、完善突发事件药事管理预案。 15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。 16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40% 1、科室质控检查记录。 2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。 3、报告单格式规范统一、双签字 4、急危值报告制度执行情况。 5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。 6、各项操作规程执行情况及学习情况。 7、室内质控、室间质评达标。 8、标本接收拒收标准及记录。 检验科质量控 制 输血科质量控制 科室质控检查记录。 输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。 满足临床用血，无报废血 临床用血与输血科流程规范 急救用血应急机制 会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。 严格执行查对制度 输血四单及输血前检查，适应症 病理科质量控 制 1、科室质控检查记录。 2、病理检查和取材的制度流程。 3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。 4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。 5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。 6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%。 7、疑难病例讨论记录。 8、病理医师与临床医师沟通记录。 1、科室质控检查记录。 2、抢救药品及器材完好。 3、疑难病例分析及读片制度。 4、急危值报告记录情况。 5、图像质量评价记录。 6、报告单书写规范、审核流程规范。 7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 8、重点病例随访与反馈记录。 9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品）。 10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。 影像科质量控 制 超声 心电 急危值报告记录情况 配备急救药品

阳城县肿瘤医院医务科督导记录表

检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员： 检 查内 容 业务学 习 检 查 标 准 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、基药使用情况≥60% 存 在 问 题 合理用药 对口支援 传染病管理 双向转诊 应急预 案 2、抗生素使用情况≤30% 3、药占比≤50% 4、精麻药品管理 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程 规 章 制 度 4、患者身份识别方式与查对制度执行情况 5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、急危值报告记录情况 8、手术部位标识制度执行情况 9、手术安全核查及风险评估制度执行情况 10、医疗不良事件上报情况 医疗质 量 1、科室质量及安全控制情况 2、入院患者评估及再评估表 3、患者安全目标落实情况 4、严格按照手术分级管理权限手术 5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 6、急会诊执行情况 7、血液管理符合相关输血制度及流程 8、院前急救记录的书写 9、急诊留观病历的书写 10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程 11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。

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