专科疾病常规护理工作指引

目录

1、呼吸衰竭的病情观察指引…………………………………………………

2、危重患者评估指引…………………………………………………………

3、预防压疮的护理工作指引…………………………………………………

4、各期压疮处理的工作指引…………………………………………………

5、压疮描述记录的工作指引…………………………………………………

6、危重患者约束的护理工作指引……………………………………………

7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………

一、呼吸衰竭的病情观察指引

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综

二、危重患者评估指引

格拉斯哥评分

1、目标

●评估患者的清醒程度

●迅速辨别患者神经系统状态的改变

2、方法

●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分

值，15 分是最佳的分值。包括三个元素

▲睁眼反应（E）

▲语音反应（V）

▲运动反应（M）

特别考虑

●记录检查过程中最好的反应

三、预防压疮的护理工作指引

【护理目标】

对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。

【操作重点步骤】

1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、

高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。

所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。

2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评

估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。

3. 针对高危因素采取有效的干预措施。

病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。

变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。

不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。

使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。

保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。

4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿

管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。

5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢

体功能锻炼。

6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦

力和避免被便器刮伤。

7. 确保各项措施落实。

交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。

床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。

8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。

9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】

1. 为患者提供了合适的压疮预防措施。

2. 降低了压疮产生的风险。

四、压疮描述记录的工作指引

（一）伤口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、内踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。

（二）伤口的分期：Ⅰ期：皮肤有不褪之红印；Ⅱ期：破损入真皮；Ⅲ期：破损入皮下组织；Ⅳ期：破损入肌肉骨头; ·不可分期阶段：全皮层缺失，

伤口床被腐肉和痂皮覆盖

（三）伤口的大小：长×宽或×深

（四）伤口的深度：

身体的纵轴为长单位一般用 cm

1、2、3、4、5、皮肤完整但有不褪的红印；

表皮或部分真皮有破损、水泡或浅坑；

表皮或真皮及皮下组织全损，没透过筋膜；肌肉骨头均受损；

实际深度

（五）伤口的潜行深度：

1、2、用方位测量深度（如左前方，右下方）

用时钟的方向测量深度：头部为 12 点，脚为 6 点

（六）伤口基底的颜色：

1、红色伤口：健康血流的肉芽组织，正在愈合中。

2、3、4、

黄色伤口：有腐肉，渗出液或感染。

黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，软或硬黑痂。

粉红色伤口：正在爬皮

（用“％”表示占伤口总创面比例，表示仅仅使用 25％、50％、75％、100％来记录显示，如黄色腐肉占伤口的 50％、红色占 50％。）

（七）伤口的渗液：

1、少量：24h 渗出量少于 5ml，每天更换 10cm×10cm 纱布不超过 1 块；

2、中量：24h 渗出量在 5ml~10ml，每天需要纱布 1~3 块；

3、多量：24h 渗出量超过 10 ml，每天需要 3 块或更多纱布；

(用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。伤口渗液量处于湿润、潮湿有

利于促进伤口的愈合。

干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍;

湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；

潮湿：可见少量渗液。第一层敷料有大量浸渍：

浸透：第一层敷料潮湿至穿透至外敷料;

漏出：全层敷料已浸透至渗液溢出。

4、渗液颜色：肉芽组织的渗液是清澈；黄色或褐色渗液是显示伤口有腐肉和

物质由肠道或泌尿道漏管流出；混浊，黏稠渗液显示炎症或感染的反应；

脓性渗液显示内有白血细胞及细菌。绿色渗液显示绿脓杆菌感染；粉红色

或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

5、渗液性质：血清样（含有血清，清澈）、浆液性（含有血液，淡红，粘稠）、

血性（含有血液）、脓血性（含有脓性和血细胞）、脓性。

（八）边缘及周围皮肤

1、表皮增生（粉红）；

2、色素沉着过度；

3、水肿；

4、皮肤发红；

5、浸软；

6、

剥落

（九）伤口感染的临床征象

红、触痛、皮温高、周围皮肤肿胀、渗出液增加或有脓液出现。

五、各期压疮处理的工作指引

(一）Ⅰ期压疮的处理：

防止局部继续受压（1-2 小时翻身一次）；使用充气床或水垫；使用赛肤润；使用水胶体敷料。

（二）Ⅱ期期压疮的处理

1、水疱的处理：方案是：保护皮肤，避免感染

⑴未破的小水疱：应减少摩擦，防感染，让它自然吸收；贴水胶体敷料；

⑵大水疱的处理：病人无水肿时：消毒---抽液---水胶体或泡沫敷料；

病人有水肿时：水疱早期（1-2 天）用消毒---水疱低位剪一小缺口---涂皮维碘---优拓---方纱/棉垫

或者用消毒---水疱低位剪一小缺口---泡沫敷料；水疱后期（2-3 天后）：水胶体敷料或泡沫敷料。

2、创面的处理：渗液少时------水胶体敷料

渗液多时------泡沫敷料、藻酸盐敷料，换药间隔：2-7 天。

(三)Ⅲ、Ⅳ期压疮的清创

1、手术清创：去除坏死组织

2、机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿润干净敷料吸附

3、酶学清创

4、自溶清创：半封闭或全封闭敷料覆盖伤口，保持恒定的温度和湿度，一伤

口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织溶解。用于创面过于干燥或有难以清除的坏死组织

⑴清创胶+渗液吸收贴

⑵清创胶+透明贴或水胶体薄膜

⑶清创胶+拧干的盐水纱布+透明贴敷料

⑷水胶体敷料

5、创面渗液多时：藻酸盐/水份纤维敷料+方纱/棉垫；泡沫敷料；藻酸盐/水份

纤维敷料+泡沫敷料

（四）Ⅲ、Ⅳ期压疮的清创后的处理

1、有腔隙而渗液少的伤口：注入水胶体膏剂,外用沫类敷料或方纱或棉垫

2、有腔隙而渗液多的伤口：填充藻酸盐填充条，外用水胶体或泡沫类敷料或棉垫

3、换药时间间隔：1-3 天

4、感染创面的处理：

伤口不密封,使用银离子敷料或含碘敷料，碘剂对肝脏有毒性作用，不能长期使用。换药间隔：1~3 天。或者做细菌培养加药敏，按结果用药。

5、肉芽过长创面的处理：剪除过长肉芽、美盐（正常组织或肉芽少用）、高渗盐

水敷料、泡沫类敷料

六、危重患者约束的护理工作指引一、约束目的：减少或避免其他任何因素对患者的伤害，保证治疗康复顺利

进行。

二、约束的适应症

1、用其他的方法劳控制患者的冲动行为无效，通过采用这一措施来避免伤害自

身或他人；

2、使用其他的方式已明显不合适，通过采用这一措施来避免患者伤害自身或他

人；

3、避免中断某一治疗计划时，通过采用这一措施来避免患者伤害自身或他人；

4、现状态下避免使用某一种方式对患者身体健康有影响或潜在的危险存在。

三、四、约束原则：安全、舒适、维护患者尊严。护理措施：

1、患者转入 ICU 始，即向家属解释约束的原因，必要性，方法及约束产生的不

良后果。家属同意即签订《受约束患者知情同意书》。必要时使用，不在通知家属。

2、评估患者年龄，意识，活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢

循环状况。

3、选择合适的约束工具及约束方法：约束带、约束衣等。

4、使用约束带时，应尽量使患者肢体处于功能位，应在关节处放海绵衬垫。结

的松紧以能插进两指为宜，约束带宜宽不宜窄；

5、患者被约束期间应每隔 15-20 分钟巡视一次，检查保护带的松紧，住院观察

局部皮肤的颜色和血液循环情况；

6、每次约束时间以 2 小时为宜，对约束时间过长的患者，应每隔 1-2 小时更换

体位一次或调整姿势，进行局部按摩或肢体活动，防止受压过久引起臂丛神经麻痹或发生褥疮；

7、约束工具只能在短期内使用。对需要连续约束的患者，护士应持续评估其约

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/6t7l.html