快速康复外科理念在妇科手术中的应用

医学综述 2 0 0 9年 5月第 l 5卷第 1 0期

Me d i c a l R e c

快速康复外科理念在妇科手术中的应用王娇娇 (综述),苑中甫 (审校)(郑州大学第一附属医院妇产科，郑州 4 5 0 0 5 2 ) 中图分类号 - R T 1 文献标识码： A 文章编号： 1 0 0 6 - 2 0 8 4 ( 2 0 0 9 ) l 0— 1 5 3 2 - 0 3

施可概括为 3个方面：①术前患者体质和精神两方面的的内容涉及多学科领域，并非外科学的独立分支，而是对传统外科学的重要补充与完善。F T S是一②减少治疗措施的应种新的外科理念，其实质是利用现有手段将围术期各种常规治疗措施进行优化、组合，正被广泛应用准备；于外科各领域。经循证医学证实 F T S在降低术后并发症的发生率、加快术后恢复、缩短住院时间、减激性；③阻断传人神经对应少医疗费用等方面较传统方法有明显的优势。 激信号的传导。F r s是一种关键词：快速康复外科；围术期；妇科手术新的外科理念，其实质是利 P r a c t i c e o f F a s t T r a c k S u r g e r y i n Gy n e c o l o g i c a l Op e at r i o n W A NG J i a o j i a o, Y U A N Z h o n g - f u . ( D e p a r t - m e n t o fO b s t a r i c s a n d G y n e c o l o g y, F i r s￡蝣￡池8 d Ho s p i t a l fZ o h e n g z h o u U n i v e r s i t y, Z h e n g z h o u 4 5 0 0 5 2, C h i n a ) 用现有手段将围术期各种常 Ab s t r a c t: Fa s t t r a c k s u r g e r y i s a mu h i mo d a l c o n c e p t a i mi n g t o r e d u c e p o s t o p e r a t i v e p a i n a n d s t r e s s— i n . d u c e d o r g a n d y s f u n c t i o n. Ke y e l e me n t s a r e f a s t— B a c k ne a s t h e s i a, mi n i ma l l y i n v a s i v e s u r g e y, r v i g o r o u s p o s t o p—

规治疗措施加以改良并重新 e r a t i v e c a r e( e a r l y mo b i l i z a t i o n a n d e a dy p e or r l a n u t r i t i o n) . I t i s wi d e l y u s e d i n d e p a r t me n t s o f s u r g e r y . Th e 进行优化、组合 J。F T S的 p e r i o p e r a t i v e c a r e i s c h a r a c t e i r z e d b y a r a n g e o f t r u s s i n g t r a d i t i o n s a n d n e e d s a n i n t e r d i s c i p l i n a r y e fo r t . F a s t— t r a c k s u r g e r y o p t i mi z e s t h e p e r i o p e r a t i v e c re a . F a s t - t r a c k p r o g r a ms s h o te r n t h e d u r a t i o n f o h o s p i t a l i z a t i o n a n d 内容主要包括术前向患者详 d e c r e a s e mo r b i d i t y . F T S i s b e t t e r t h a n t h e c o n v e n t i o n l a c re a wa y . Mu h i mo d a l e v i d e n c e— b a s e d c re a wi t h i n t h e 疾病及治 f a s t— t r a c k me t h o d o l o g y s i g n i i f c a n t l y e n h a n c e s p o s t o p e r a t i v e r e c o v e y r a n d r e d u c e s mo r b i d i t y, a n d s h o u l d t h e r e— 细介绍住院环境、 f o r e b e mo l e wi d e l y a d o p t e d . 疗过程、出院后的注意事项 Ke y wo r d s: F st a t r a c k s u r g e y;P r e r i o p e r a t i v e p e i r o d;Gy n e c o l o g i c a l o p e r a t i o n 等内容，消除患者对医院和 2 0世纪 9 O年代以来，随着对围术期患者病理生治疗的陌生及恐惧感；采用微创技术或

创伤小的手理认识的深入，外科治疗理念逐步发生改变，一些新术方式减少手术创伤；术中严格的保温措施；适量而的治疗措施开始被用于外科领域。这些措施主要包不是过多地补液；尽量不输血以避免免疫功能抑制； 括尽量减少手术损伤、应用区域麻醉阻滞、控制术后避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道准备；术后疼痛、早期下床活动以及早期口服饮食等。这些措尽早拔除气管插管；采用硬膜外止痛 (不使用全身止施在择期手术中的联合应用，可减轻术后应激反应痛剂 );早期进食、恢复肠内营养及离床活动；适当应及器官功能的损害，加速手术后患者的康复，被称为用止吐剂、抗生素及对症支持治疗等措施 J。 “快速康复外科” ( f a s t - t r a c k s u r g e r y, F T S )…。F T S患 2 F T S措施及效果摘要：快速康复外科( F T S )是为达到快速康复的目的，而采取的一系列围术期多学科技术综合运用措施，主要包括快速通道麻醉、微创技术及强有力的术后护理 (术后早期进食、下床活动)。兀’ s

者住院中位时间可以缩短到 2 d, P F S的实现必须依 F T S通过采取一系列多学科技术综合运用措施赖于多个学科的紧密合作。目前，针对 F T S研究强化围术期处理，减少手术并发症的发生率，其中以最多的领域是结肠手术方面，该理念已被普外科、肠患者的依从性、肠道准备、快通道麻醉及术后镇痛技道外科、心脏血管外科、胸外科和妇产科领域广泛接术、微创技术、围术期补液、强有力的术后护理 (尽早受 J。本文就 F F S理念在妇科手术中的应用及发展肠道营养及下床活动 )及防治术后胰岛素抵抗是实前景综述如下。 施F T S的关键圳。1 F T S的概念及内容

2 . 1术前与患者就病情充分沟通

术前除常规对

应激是神经内分泌系统对外界刺激所做出的反患者行必要的心理疏导之外，还要积极与患者及其应，过强的应激反应可影响到多脏器和系统，包括促家属进行积极、有效的沟通，告知患者可能采取的手进分解代谢、降

低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃术方案及围术其护理。妇科手术涉及生殖系统，术肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各前应详细向患者讲明不同手术方式对性生活及生育脏器功能不全等。

功能的影响，使患者在围术期保持积极的心态，能很 2 . 2肠道准备传统理念认为，手术前 1 2 h禁食水是妇科手术的术前“常规”之一，对于卵巢癌肿瘤细胞减灭术，尚需口服泻剂进行机械性肠道准备。F T S 不强调术前禁食，提倡术前午夜至术前 2 h内可口服

F T S基于应激的原理而提出，通过优化围术期一好配合治疗…。

系列的处理措施，以尽量减少患者机体的应激反应和并发症的发生为原则，是以减少患者痛苦并使患者机体尽快恢复到术前状态为目标的一种治疗方法。F T S最早由丹麦的 K e h l e t等…提出，其具体措

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既可以改善皮外缝合所带高浓度 ( 1 2 5 g/ L )碳水化合物饮品 6 0 0~8 0 0 mL,可口用可吸收线皮内缝合，同时也可以缩短患者的住院时间及有效降低患者术前的口渴、饥饿、烦躁，还可以显著来的负面观感，减少费用。 降低胰岛素抵抗的发生率，改善负氮平衡。腹部大手术时，术前口服碳水化合物，可以减少大约一半 2 . 5术中补液、体温、输血肌肉质群的丢失¨,且不提倡术前进行机械灌肠，以 2 . 5 . 1补液手术应激促使抗利尿激素分泌增加避免对肠道形成机械刺激，造成脱水及酸碱平衡紊 从而导致水、钠潴留，机体容量过大，不仅加重心脏负荷，还可导致胃肠黏膜水肿而不利于其功能恢复。 乱而增加术后感染的发生率。 2 . 3麻醉及术后无痛处理围术期麻醉和止痛技传统的方法中在手术当天一般输入 3 . 5~ 5 . 0 L液体，在随后的 3~4 d输入约 2 L/ d,可能导致围术期术的进步明显减轻了患者的痛苦，但同时对术后康

— 6 k g。研究表明，减少液体的输入量复带来不利影响。为适应 F T S",快通道麻醉应运而体质量增加 3生。快通道麻

醉含区域麻醉技术、硬膜外麻醉技术、 将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时 1。此外，使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导神经阻滞技术。快通道麻醉贯穿于整个围术期，是间[手术成功实施的保障，包括合理应用术前药物¨,选择最佳的麻醉方法和镇痛技术；维持器官的正常功能。①术前给药， p受体阻滞剂有减轻术后炎性反应、降低恶心及恶吐的发生率和降低心血管并发症的发生率及分解代谢率、加快胃肠功能恢复等作用， 有利于术后的快速康复。②最佳的麻醉方法为硬膜外麻醉。为减轻应激对机体的不良反应，妇科手术宜选用椎管内麻醉复合靶控咪达唑仑镇静，麻醉创伤造成的皮质醇变化较小，不良反应较轻。硬膜外麻醉可以部分阻断交感神经传导通路，抑制应激反应，减弱体内应激激素、儿茶酚胺和细胞因子浓度的升高。③术后镇痛：术后可行硬膜外麻醉无痛处理，可减少患者术后疼痛、活动受限、恶心呕吐的发生率。也可通过持续伤口渗透性给药予以局部麻醉处理的镇痛方法，效果在术后 4 h内不及硬膜外麻醉，但术后 1 6~2 4 h的效果优于硬膜外麻醉¨。 2 . 4手术方式 F T S要求最大限度地降低手术刺激所造成的机体应激反应。F T S的核心内容是提倡微创手术，采用术野及创伤小的术式，避免粗暴操作， 并积极止血。妇科微创手术主要包括：高频电波刀对宫颈、阴道、外阴病变治疗；腹腔镜对盆腹腔疾病的诊治；宫腔镜对官腔疾病诊治；经阴道手术等。目 前，在发达国家有 9 0%以上的妇科手术通过内镜技术在微创环境下实施，近年来国内妇科微创手术的普及率也明显提高。S a r m i n i等¨ 比较了 2 2 0例行腹腔镜下子宫 (或子宫和双附件 )切除术与等量样本的经腹子宫(或子宫和双附件 )切除术患者的术后恢复情况，发现与经腹手术相比，腹腔镜手术患者的手术时间和住院时间明显减少，恢复工作时间明显缩短，手术和术后的并发症发生率也明显下降。通常认为，用特殊器械进行手术如切割吻合器可缩短手致血

管内血容量相对缺乏而致低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量补液。 2 . 5 . 2体温术中体温降低是普遍现象，低温虽然

在心脏或脑部缺氧情况下具有器官保护作用，但低温能够刺激肾上腺素和儿茶酚胺类物质的释放，促进机体燃烧更多能量以产热，加剧氧消耗加重机体缺氧。此外，低温抑制酶活性、降低机体免疫力、导致凝血功能障碍、增加心脑血管意外的发生等一系列不良反应，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征 _ 1引。术后体温恢复正常需要大量的能量，易造成负氮平衡。故术中密切监视生命体征的 同时，应积极监测体温的变化连续动态肛温监测，同时采取一系列保温措施：如提高室温，使用保温毯和保温被防止体温散失，所有的静脉输液及腹腔冲洗液均应加温保证体温于正常范围，以期降低低温所致的不良应激。

2 . 5 . 3输血输血也可以引起机体的应激反应。 除输血的常见并发症外，还可导致机体免疫力下降， 从而增加感染发生的概率。F T S主张血红蛋白低于 7 0 g/ L时才考虑输血，并采用预存自体血、术中血液回输、血液代用品等措施，尽量减少异体血输人体内。 2 . 6术后早期肠道营养传统观念认为，术后应禁食水至胃肠功能恢复，导致患者恢复到术前的营养状态需要较长时间。F T S则强调术中行硬膜外阻滞麻醉、术后连续无痛处理，适当使用缓泻剂、促肠蠕动剂，有利于消化道功能的恢复。建议术后早期行全营养肠内进食¨,此举不仅不会造成高血糖，还可在最大程度上减轻胰岛素抵抗和氮丢失，并可形成

正氮平衡。此外，早期恢复肠内营养有利于增强机体免疫力，防止肠道菌群失调和移位，最终加快机体 术时间，减轻机体炎性反应和免疫抑制，有利于患者康复。术后康复。子宫切除术可考虑应用切割吻器处理阴 2 . 7早期下床活动积极鼓励患者术后早期下床道残端取代薇养线人工缝合。对于无污染的手术切活动，术后长时间卧床不但加剧患者骨骼肌的废用

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性萎缩、降低肌力、削弱肺功能和氧合，而且下肢静新的改良的围术期处理方法，应该被推广。随着研脉回流缓慢，容易诱发静脉血栓和栓塞，不利于患者究的深入，通过多模式控制围术期的病理生理变化， 的康复¨ j。下床活动有改善血液循环、增加肺活量、 很好地改善患者的预后， F 理念会在妇科手术中成为常规，最终被应用到所有的手术患者中。 减少血栓形成和肌肉废用性萎缩的作用，适当的止痛措施有利于患者的离床活动。为实现上述目 参考文献[ 1] K e h l e t H, Wi l mo r e D W. Mu l i f mo d a l s t r a t e g i e s t o i m p r o v e s u r g i c a l 标，需要医护人员共同配合，并制定每天具体护理措 o u t c o me[ J] . A m J S u r g, 2 0 0 2, 1 8 3 ( 6 ): 6 3 0 - . 6 4 1 . J 2} K e h l e t H. F u t u r e p e r s p e c t i v e s a n d r e s e g r c h i n i t i a t i v e s i n f a s t . t r a c k 施和目标。 s u r g e r y[ J] . L a n g e n b e c k s A r c h S u r g, 2 0 0 6, 3 9 1 ( 5 ): 4 9 5 - 4 9 8 . 2 . 8早期拔管 F r s的理念认为，导尿管、引流管等[ 3] K o s a r S, S e e l e n HA, He m me n B . C o s t - e f e c t i v e n e s s o f a n i n t e g r a t e d ‘ f a s t t r a c k’r e h a bi l i t a t i o n s e r v i c e f o r mu l t i— t r a u ma p a t i e n t s i n v o l - 不仅增加患者的心理负担，而且长期保留会增加感 v i n g d e d i c a t e d e a r l y r e h bi a l i t a t i o n i n t e r v e n t i o n p og r r a ms: d e s i g n o f 染发生的概率，并影响患者早期下床活动，故应避免 a p r o s p e c t i v e, m u l t i— c e n t r e, n o n— r a n d

o mi s e d c l i n i c l a t r i l[ a J T r a u - m a Ma n a g O u t c o me s, 2 0 0 9, 3 ( 1 ): 1 . 放置或尽早拔除。 【 4】 Wi l m o r e D W. F r o m e u t h b e r t s o n t o f a s t r t a c k s u r g e y: r 7 0 y e a r s o f 2 . 9防治术后胰岛素抵抗胰岛素抵抗是术后发 p r o g r e s s i n r e d u c i n g s r t e s s i n s r u i g c a l p a t i e n t s[ J] . A n n S u r g, 2 0 0 2, 2 3 6 ( 5 ): 6 4 3斟 8 . 生的一种常见代谢损害，特别是胰岛素抵抗导致的[ 5] G i v e l J C, Hi l b n e r M, M￣ l l e r S, e t a 1 . S u r g e r y[ J] . R e vMe d S u i s s e, 术后高血糖，与术后许多并发症如术后脓毒症、肾衰 2 0 0 8, 4 ( 1 4 1 ): 2 3 2 - 2 3 5 . 6] O r e m u s K, K o r o l i j a D, S k e g e r M, e t a 1 . F a s t t r a c k s u r g e y- r e n h a n c e d 竭、多发性神经疾病等密切相关。避免或减轻发生[ m u l t i m da e l r e h bi a l i t a t i o n a f t e r s u r g e y[ r J] . L i j c c V j e 8 n, 2 0 0 7, 1 2 9 胰岛素抵抗的方法包括使用硬膜外麻醉、微创术式、 ( 8/ 9 ): 2 6 9 - 2 7 5 . 7] B o n n e t F, S z y mk i e w i e z O, Ma n e t E, e t a 1 . R e h bi a l i t a t i o n a f t e r 8 b 良好的止痛、术前口服碳水化合物等。如已发生[ d o m i n a l s u r g e y[ r J] . P r e se Me d, 2 0 0 6, 3 5 ( 6 P t 2 ): 1 0 1 6 1 0 2 2 . 了术后高血糖，应该通过使用胰岛素治疗来恢复正[ 8] P a s e r o c, B e l d e n J E v i d e n c e b a s e d p e r i a n e s t h e s i

a c￥/ e: a c c e l e￣ a t e d p o s t o p e r a t i v e[ J] . J P e r i a n e s t h N u r s, 2 0 0 6, 2 1 ( 3 ): 1 6 8 - 1 7 6 . 常血糖水平，降低由于高血糖引起的术后相关并发[ 9] H t i b n e r M, M a i l e r S, B o n n rd a L, e t a 1 . F st a t r a c k s u r g e y[ r J] . R e v 症的危险。预防与治疗胰岛素抵抗，可以显著改善 M e d S u i s s e, 2 0 0 8, 4( 1 7 1 ): 2 0 0 1 - 2 0 0 4 . [ 1 0]狄文，邱丽华.加速康复治疗技术在妇产科领域中的应用[ J] . 术后相关并发症及病死率。 中国实用妇科与产科杂志， 2 0 0 8, 2 4 ( 7 ): 4 8 7 48 - 8 . 2 . 1 0出院计划及标准一般出院标准：口服止痛[ 1 1] S v a n f e l d t M, T h o r e l l A, H ns a e l J, e t a 1 . R a n d o m i z e d c l i n i c lt a r i l a o f t h e e f f e c t o fp r e o p e r a t i v e o r l a c a r b o h y d r a t e t r e a t me n t o i l p o s t o p e r a 药止痛效果良好；进食固体饮食，无需静脉补液；可 t i v e w h o l e— b o d y p r o t e i n a n d u c 0 s e k i n e t i c s[ J] . B r J S u r g, 2 0 0 7, 自由活动；患者愿意并希望回家。快速康复计划的 9 4 ( 1 1 ): 1 3 4 2— 1 3 5 0 . 1 2] Yu i H K A, R i c h a r d o n R A, D a v i d o s o n HI, e t a 1 . T h e a d mi n i s t r a i t o n 个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标[ f o a n o r l a c a r b o h y d r a t e - - c o n t a i n i n g l f u i d p i r o r t o m a j o r e l e c t i v e u p - - 准应在术前及住院时就告知患者。仔细制定出院计 p e r - g a s t r o i

n t e s t i n a l s u r g e y r p r e s e ve r s s k e l e t a l mu s c l e ma ss p o s t o p - e r a t i v e l y— a r a n d o mi s e d c l i n i c l a t r i l a l J] . C l i n N u t r, 2 0 0 5, 2 4 ( 1 ): 划是减少再住院率，增加患者安全及满意度的一个 3 2 . 3 7. 措施。在患者出院前，要详细交代出院后的注意事[ 1 3] K r a n k e P, R e d e l A, S c h u s t e r F, e t . P h a r r mc ol o g i c l a i n t e r v e n t i o n s a n d c o n c e p t s o ff a s t - t r a c k er p i o p e r a t i v e me d i c a l c a r e f o r e n h a n c e d r e c o v e r y 项，包括出院后可能出现的现象及应对措施、随访时 p r o g r a m s[ J] . E x p e r t O p i n P h a r ma ot c h e￣, 2 O 0 8, 9 ( 9 ): 1 5 4 1— 1 5 6 4 . 1 4 1 C h a r l e y MA. I n t r a t h e c a l a n d e p i d u r l a a n e s t h e s i a nd a na a lg e s i a f o r 间、术后至完全康复所需的时间、是否需要避孕及避 f c a r d i a c s u r g e y[ r J] . A n e s t h A n a l g, 2 0 0 6, 1 0 2 ( 1 ): 4 5 - 6 4 . 孕方式和时间要求、是否需要后续治疗等，如卵巢癌[ 1 5] S i d i r o p o u l o u T, B u o n o m o 0, F bb a i E, e t a 1 . A p r o s p e c t i v e c o m p a r i s o n o f c o n t i n u o u s wo u n d i n i f l t r a t i o n wi t h op r i v a c a i n e v e mu s s i n g l e— 肿瘤细胞减灭术后定期化疗，化疗患者定期复查血 i n j e c t i o n p a r a v e r t e b r l a b l o c k a f t e r mo d i f i e d

r a d i c a l ma s t e c t o my 常规[ 2 1]。 [ J] . A n e s t h A n l a g, 2 0 0 8, 1 0 6 ( 3 ): 9 9 7 - 1 0 0 1 .一

3现状与展望

[ 1 6] S a r mi n i O R, L e ho t l z K, F oe r s e h k e H P . A c o m p a r i s o n o f l a p a r o eo s p -i c s u p r a c e r v i e a l h y s t e r e c t o my a n d t o t l a a b d o mi n l h a y s t e r e c t o my

F T S颠覆了近百年来形成的围术期的处理思维原则，且在目前现有的一系列研究证明， F T S在降低术后并发症的发生率、加快术后恢复、缩短住院时

o u t c o m e s[ J] . J Mi n i m I n v a s i v e G y n c c o l, 2 0 0 5, 1 2 ( 2 ): 1 2 1 1 4. 2 [ 1 7] B r a n d s t r u p B . F l u i d t h e r a p y o f r t h e s u r i g c l a p a t i e n t[ J] . B e s t P r a c tRe s C l i n A n e a s t h e s i o l, 2 0 0 6, 2 0 ( 2 ): 2 6 5 - 2 8 3 .

间、减少医疗费用等方面较传统方法有明显的优势，加快了患者从手术创伤中的恢复，增加了患者

的满意度。虽然外科界关于 F T S的内涵和延伸仍然存在着分歧，但是正是争议和讨论才使得 F T S能够不断地被丰富与发展。 综上所述， F F S中手术操作并没有大的改变，主要是改善了围术期处理，涉及到多学科的处理和协作。循证医学表明 F T S可显著加快术后康复，降低并发症发生率，缩短术后的住院时间。F T S作为

[ 1 8] s i d 0 B, G r e n a c h e r L, F r i e s s H, e￡ a 1 . A b d o mi n lt a r a u m a[ J] . O r t h o - p a d e, 2 0 0 5, 3 4 ( 9 ): 8 8 0 48 8 . [ 1 9] Z o n c a P, S t i g l e r J, Ma l y T, e t a 1 . D o w e ea r l l y a p p l y f a s t— t r

a c k 8 u r - g e y?[ r J] . B r a t i s l L e k L i s t y, 2 0 0 8, 1 0 9 ( 2): 6 1 - 6 5 . [ 2 0] S o o p M, N y re g n J, T h o e r l l A, e t a 1 . P r e o p e r a t i v e o r a l c a r b o h y d r a t e t ea r t m e n t a t t e n u a t e s e n d o g e n o u s iu g￣ o e s el r e a s e 3 d a y s ft a e r S i l l ' - g e y[ r J] . C l i n N u t r, 2 0 0 4, 2 3 ( 4 ): 7 3 3￣4 1 .

[ 2 1]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[ J] .中国实用外科杂志， 2 0 0 7, 2 7( 2 ): 1 3 1— 1 3 3 . [ 2 2] B o s i o R M, S mi t h B M, A y b a r P S, e t a 1 . I mp l e me n t a t i o n o f l a p a w-s c o p i c c o l st a o my wi t h f a s t t r a c k c a r e i n n a a c a d e mi c me di c l a t e n— t e r: Be n e i f t s o f a f u l l y a s c e n d e d l e a r n i n g c u ve r a n d s p e c i lt a y e x -

p e r t i s e[ J] . A m J S u r g, 2 0 0 7, 1 9 3 ( 3 ): 4 l 3 41 5 . [ 2 3] Ke h l e t H, Wi l m o r e D W. E v i d e n c e— b a s e d s u r g i c l a v a l e nd a t h e e v o— l u t i o n o f f a s t— t r a c k s u r g e y[ r J] . A n n S u g, r 2 0 0 8, 48 2 ( 2 ): 1 8 9 1 9 8 . 收稿日期： 2 0 0 9 4 ) 1— 1 2修回日期： 2 0 o 9 3 . 1 5

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