急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册

急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册

急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程图

急诊患者 急诊神内医生 初筛患者 发病时间<4.5小问病史查体 时 符合初筛标准 NIHSS>4 症状持续不缓解 年龄 18-80岁 评估监测生命体证 ECG 开放静脉通道 (0.9%NS),留置套管针神经功能评估 急查：血常规血型 /凝血功能/血能/电解质/肾功能 急诊头颅CT初步排除ICH/SAH/A VM 通知卒中小组成员 通知MRI室机器启动

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卒中小组 确定溶栓目标患者 重读CT 评价是否符合纳入标准 重复神经功能检查(NHSS) 有无禁忌症 追踪化验加报 确证发病时间 符合临床入选标准 <3h <3h-6h 常规静溶栓治疗 PWI/DWI MRA MRI检 T,WI 查 DWI≥1/3MCA T,WI PWI、DWI不匹配 区≥20% 1.3 -6h后循环 3-6h前循环 2.3-6h远端颈内动脉及MCAM1段 获取患者及家属 知情同意

Rt-PA静脉容栓治疗 Rt-PA静脉容栓治疗 Rt-PA静脉溶栓操作说明

用药前

1、病史和体征符合急性缺血性卒中

2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白 原、电解质、Bun、Cr、Giu、ECG 3、治疗前CT检查

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4、治疗前MRI检查(Flair) 5、符合后述的入选/排除标准 入选标准

1、年龄18-75岁；

2、临床症状符合缺血性脑卒中的诊断

3、卒中症状或体征出现从发病到治疗时间窗在3小时内 4、首先发病或既往卒中未遗留明显后遗症(mRS≤1)； 5、NIHSS评分>7分，<22分（至少有肢体力弱得分） 6、累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径>2cm 排除标准（一）

1、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显占位效应伴中线移 位(梗塞范围大)、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血 范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2、昏迷

3、卒中症状在随机分组过程中迅速好转 4、严重的卒中症状（NIHSS>22） 5、近3月内有卒中史及心肌梗死 6、发病初有癫痫发作

7、由于治疗脑内动瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中 (由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗) 8、临床有头痛，呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出

血，即使MRI提示正常

9、既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血，动静脉畸形或动 脉瘤病史；

10、估计为脓毒性栓子栓塞；

11、出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；

12、近期内(30天内)有过的手术、实质脏器的活检；

13、近期内(30天内)有过外伤(包括头外伤)，内脏损伤或溃疡；14、肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室； 15、任何近期(30天内)活动性出血；

16、肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查

提示血小板数<100 000/mm3，血球压积<25%或口服 抗凝治疗者（INR值>1.7）

17、月经期、娠期、哺乳期和前30天内分娩者；

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18、对碘对比剂严重过敏者；

19、其他严重的疾患或估计生命不足1年者；

20、任何其他的医生肯定一旦开展降纤治疗将使患者承受很

大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；

21、两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的

高血压是指间隔至少10分钟，重复2次测得的收缩压 >180mmHg或舒张压>105mmHg。 22、DWI异常范围>1/3MCA供血区 23、PWI提示无灌注异常

24、颅内病变干扰PWI和DWI的评估

静脉溶栓治疗程序

1、rt-PA使用剂量为0.6-0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量 计算表计算总剂量。将总剂量的10%，在注射器内混匀，缓慢 静推，持续一分钟。将剩余90%加入液体，以输液泵静点，持 续1小时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生 理盐水冲管。

2、监测生命体征、神经功能变化

—测血压q15min×2h，其q30min×6h，其后q60min×16h —测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h —24h后每天神经系统检查 —维持血压低于180/105mmHg 3、rt-PA输注结束后严格卧床24h

4、rt-PA输注结束24h后重复CT及MRI检查

5、24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT/MRI没有 出现出血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林

6、用药后检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性 水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素

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并发症处理

1、治理过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重(如重

识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等)，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止rt-PA输注，并复查头部CT 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原 经CT证实有脑出血者给予以下治疗

可输4单位的袋袋红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋的血 100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位 的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库， 需找临时献血员，4小时以上的制备。） 请神经外科（或其他外科）会诊

2、血管再闭塞的处理：24小时内复发者，在排除脑出血的前 提下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如 血小板记数<8万/mm3，则停用。禁用普通肝素。

3、其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸及胃粘膜保护剂、抗感 染等。

主要检查及观察项目

rt-PA治疗开始前

头部CT扫描

头部MRI检查（PWI / DWI、T1、T2、Flair、MRA） 实验室检查（血糖、血常规、电解质、Bun、Cr、凝血功能） 神经功能评分（NIHSS）

监测不良事件及严重不良事件(如症状性颅内出血及再梗死等)

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—— 3视野 0=无视野缺失 用手指数或视威胁方式检测上、下1=部分偏盲 象限视野。如果病人能看到侧面的2=完全偏盲 手指，记录正常。如果单眼盲或眼3=双侧偏盲（全盲、包括皮质 球摘除，检查另一只眼。明确的非盲） 对称盲（包括象限盲），记1分。病 人全盲（任何原因）记3分，同时 刺激双眼。若病人濒临死亡记1分， 结果用于回答问题11。 —— 4面瘫： 言语指令或动作示意，要求病人示0=正常 齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能1=最小(鼻唇沟变平、微笑时理解的病人，根据有害刺激时表情不对称)2=部分（下面部完全的对称情况评分。有面部创伤/绷或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）带，经口气管插管、胶布或其他物3=完全（单或双侧瘫痪，上下理障碍影响面部检查时，应尽可能面部缺乏运动，周围性瘫） 移至可评估的状态。 0=上肢于要求位置坚持10秒， 无下落 1=上肢能抬起，但不能维持10 5上肢运动 秒，下落时不撞击床或其他支 上支伸展：坐位90°，位卧40°。持物 要求坚持10妙；对失语的病人用语2=能对抗一些重力，但上肢不 或动作鼓励，不用有害刺激。评定能达到或维持坐位90°或位—— 者可以抬起病人的上肢到要求的位卧45°，较快下落到床上 置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 3=不能抗重力，上肢快速下落 4=无运动 9=截肢或关节融合 5a=左上肢 11

0=于要求位置坚持5秒，不下 6下肢运动 落 下肢卧位抬高30°，坚持5秒；对1=在5秒末下落，不撞击床 失语的病人用语言或动作鼓励，不2=5秒内较快下落到床上，但—— 用有害刺激。评定者可以抬起病人可抗重力 的上肢到要求的位置，鼓励病人坚3=快速落下，不能抗重力 持。好评定患侧。 4=无运动 9=截肢或关节融合 6a左下肢 0=没有共济失调 7共济失调 1=一个肢体有 目的是发现双侧小脑病变的迹象，2=两个或以上肢体有 实现时双眼睁开，若有视觉缺损，如有共济失调； 应确保实验在无缺损视野内进行。左上肢1=是2=否 双侧指鼻、眼膝胫试验，共济失调9=截肢或关节融合 —— 与无力明显不呈比例时记分。如病右上肢1=是2=否 人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲9=截肢或关节融合 人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或左下肢1=是2=否 关节融合，记录9分，并解释清 9=截肢或关节融合 右下肢1=是2=否 8感觉： 用针检查。测试时，用针尖刺激和 撤除刺激观察昏迷或失语病人的感 觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精0=正常，没有感觉缺失 确检查，应测试身体多处部位：上1=轻到中度，患侧针刺感不明 肢（不包括手）、上、肢、躯干、面显或为钝性或仅有触觉2=严—— 部。严重或完全的感觉缺失，记2重到完全感觉缺，面、上肢下分。昏迷或失语者可记1或0分。脚无触觉 脑干卒中双侧感觉缺失2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人(1a=3)记2分。 12

9语言 命名、阅读测试。要求病人叫出物0=正常，无失语 品名称、读所列的句子。从病人的1=轻到中度，流利程度和理解 反应以及人一般神经系统检查中对能力有一些缺损，但表达无明 指令的反应判断理解能力。若视觉显受限。2=严重失语。交流是—— 缺损于干扰测试，可让病人识别放通过病人破碎的语言表达，听在手上的物品，重复和发音。气管者须推理、询问、猜测，能交插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），换的信息范围有限，检查者感3分，给恍惚或不合作者选择一个交流困难。3=哑或完全失语，记分，但3分仅给哑人或一点都不不能讲或不能理解 执行指令的人。 10构音障碍 不要告诉病人为什么做测试。 0=正常 读或重复附表上的单词。若病人有1=轻到中度，至少有一些发音—— 严重的失语，评估自发语言时发音不清，虽有困难，但能被理解 的清晰度。若病人气管插管或其他2=言语不清，不能被理解 物理障碍不能讲话，记9分。同时9=气管插管或其他物理障碍，注明原因。 解释： 11忽视症： 若病人严重视觉缺失影响双侧视觉 的同时检查，皮肤刺激正常，则记 分为正常。若病人失语，但确实再 现为关注双侧，记分正常。通过检0=没有忽视症 验病人对左右侧同时发生的皮肤感1=视、触、听、空间觉或个人 觉和视觉刺激的识别能力来判断病的忽视；或对任何一种感觉的—— 人是否有忽视。把标准图显示给病双侧同时刺激消失2=严重的人，要求他来描述。医生鼓励病人偏身忽视；超过一种形式的偏仔细看图，识虽图中左右侧的特征。身忽视；不认识自己的手，只如果病人不能识别一侧图的部分内对一侧空间定位 容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。 总计 rt-PA溶栓治疗知情同意书

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姓名_______性别____年龄____科别_______床号________住院号_______

根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。

rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。

您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。

谈话医生：

年 月 日 时 分

治疗可能出现的并发症及不良后果：

1． 注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。特别是脑出血、消化道出血。重者可致

死亡。

2． 极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。 3． 极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导

致肾功能衰竭。

4． 用药后可能疗效不佳或无效，病情仍可能继续加重，引起严重瘫痪，甚至死亡。 5． 可能引起致命的再灌注损伤及严重的脑水肿。

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6． 溶栓后可再闭塞。

7． 在现有的医疗科学技术条件下，可能会出现其他不可预料或不能防范的并发症及不

良后果。

本人系患者（或授权委托人），医生已告之及时使用rt-PA治疗的必要性、优缺点及可能发生的医疗风险，本人已充分理解。________进行该治疗，并愿意承担相应的医疗风险、后果和费用。

患者（或授权委托人）签名：

患者近亲签名： 与患者关系：

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/6sba.html