关节腔穿刺治疗同意书

关节介入记录模板

关节腔穿刺治疗及风险知情同意书

患者： 性别： 年龄： 科室： 病房号： 病历号 过敏史： （1）有 （2）无

一、 病情、诊断和治疗方案

本人因 等不适症状到该医院治疗。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并作了必要的辅助检查。经治医师告诉我，目前对我病症考虑如下诊断 。对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我做了介绍，拟施治疗项目名称 。

二、 拟施诊疗方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都向我做了交代，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外和并发症包括但不限于：

1、局麻药过敏，药物毒性反应

2、穿刺时出血，疼痛

3、穿刺时已严格按常规消毒操作，仍发生注射部位感染

4、心脑血管病患者穿刺时可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等

5、术后疼痛，关节肿胀

6、除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。

医师向我交代的治疗风险包括以上项目： （填写以上列出的已经向患者交代的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，直至留下终身残疾，严重的可能危及生命。

三、注射中紧急情况处置授权

本人明白，除了医生告知的危险以外，治疗有可能出现其他危险，并且在治疗中可能发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况。从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以及时处置。

四、授权医师实施注射

我允许有治疗资格的医师和由其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。该格式文本由医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医务人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确 同意 做此手术。

患者签名： 联系电话：

患者家属签名： 联系电话：

告知医师签名：

年 月 日

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