有创治疗知情同意书

于都县靖石卫生院

有创诊断、治疗操作同意书

患者姓名：性别：年龄：岁科别：床

号：住院号：

身份证号

码：住院日

期：

病情摘

要：

初步诊

断：

拟行操作名

称：麻醉方法：

操作医

师：

根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：包括但不限于：

1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

2、麻醉意外；

3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；

4、严重心律失常等并发症；

5、术后多功能障碍；

6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。

7、其他

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。

我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

日期：年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名

日期：年月日时分科主任（上级医师）签名

日期：年月日时分

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