有创治疗知情同意书

更新时间:2023-05-03 06:20:01 阅读量: 实用文档 文档下载

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于都县靖石卫生院

有创诊断、治疗操作同意书

患者姓名:性别:年龄:岁科别:床

号:住院号:

身份证号

码:住院日

期:

病情摘

要:

初步诊

断:

拟行操作名

称:麻醉方法:

操作医

师:

根据您的病情,您需要进行上述诊、治疗(以下称操作)。该操作石一种有效的诊断、治疗手段,一般来说是安全的,但由于该操作具有创伤性及风险性,因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。现告知如下:包括但不限于:

1、各种感染(细菌、真菌、病毒等);

2、麻醉意外;

3、不可避免的操作大出血,邻近组织器官等连带操作;

4、严重心律失常等并发症;

5、术后多功能障碍;

6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。

7、其他

我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定进行此项诊疗。我明白该诊疗技术操作中,仔不可避免的情况下,可能需要其他附加操作或变更方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,病保证承担全部所需费用。

我知道在该操作开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本该医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

日期:年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名

日期:年月日时分科主任(上级医师)签名

日期:年月日时分

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/6qne.html

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