先天性心脏病路径表单（ 模板）

房间隔缺损临床路径

一、房间隔缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损介入封堵术（ICD-9：35.7103）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。 2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。

3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（中国心血管内科医师协会先心病工作委员会，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南房间隔缺损（继发孔型）介入封堵术(ICD-9:35.7103)。

（四）标准住院日一般不超过7天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。

2.有适应证，无禁忌证。

3.不合并重度肺动脉高压的患者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）不超过3天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：一般不预防性使用抗菌素，特殊情况时可根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。

（八）手术日一般在入院3天内。 1.麻醉方式：局部或全身麻醉。 2.植入物：房间隔缺损介入封堵器。 3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。

3.必须复查的检查项目：24小时后复查超声心动图。必要时查血常规、血电解质，心电图、胸部X线平片、肝肾功能等。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.穿刺点无动静脉瘘等严重并发症。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。

2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的耗材，导致住院费用存在差异。

3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准2.8万元。

二、房间隔缺损临床路径表单

适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102）行房间隔缺损介入封堵术（ICD-9:35.7103）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） □ 病史询问，体格检查 □ 汇总检查结果 □ 介入封堵手术 □ 完成入院病历书写 □ 完成术前准备与术前评□ 术者完成手术记录 □ 安排相关检查 估 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 向患者家属交代手术情□ 完成术前小结、上级医师况及术后注意事项 查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 先心病护理常规 □ 必要时 强心、利尿、补钾□ 先心病护理常规 □ 二级护理 治疗 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 拟于明日行心导管检查+□ 患者既往基础用药、抗血临时医嘱： 房间隔缺损介入封堵术 小板聚集治疗 □ 血常规、尿常规、大便常□ 其他特殊医嘱 □ 持续血压、心电及血氧饱规 和度监测 □ 血型、凝血功能、电解质、□ 注意穿刺点渗血、血肿及肝肾功能、感染性疾病筛查 肢端血运情况 □ 胸片、心电图、超声心动临时医嘱： 图 □ 补录术中用药 □ 入院宣教（环境、设施、□ 术前准备（备皮等） □ 观察患者病情变化 人员等） □ 术前宣教（提醒患者按时□ 定期记录重要监测指标 □ 入院护理评估（营养状况、禁水等） 性格变化等） □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 2. 2. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-5日 （术后第1天） □ 医师查房 □ 观察穿刺点有无血肿，渗血 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 停监测 □ 抗血小板聚集 □ 低分子肝素抗凝（必要时） □必要时强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 住院第5-7日 （术后第2-4天） □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗血小板聚集 □ 低分子肝素抗凝（必要时） □必要时强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药

室间隔缺损临床路径

一、室间隔缺损介入封堵术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行室间隔缺损介入封堵术（ICD-9:35.7202）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。

2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（中国心血管内科医师协会先心病工作委员会，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南室间隔缺损介入封堵术(ICD-9:35.7202)。

（四）标准住院日一般不超过7天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。

2.有适应证，无禁忌证。

3.不合并重度肺动脉高压的患者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。

（八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部或全身麻醉。

2.手术植入物：室间隔缺损介入封堵器。 3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。

3.必须复查的检查项目：超声心动图。必要时复查血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X线平片、心电图。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.穿刺点无相关并发症：假性动脉瘤、动静脉瘘等。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。

2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的耗材，导致住院费用存在差异。

3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准：3.2万元。

二、室间隔缺损临床路径表单

适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0）行经皮室间隔缺损介入封堵术（ICD-9:35.7202）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） □ 病史询问，体格检查 □ 汇总检查结果 □ 手术 □ 完成入院病历书写 □ 完成术前准备与术前评□ 术后转入重症监护病主 □ 安排相关检查 估 房或普通病房 要 □ 上级医师查房 □ 术前讨论，确定手术方□ 术者完成手术记录 案 □ 完成术后病程记录 诊 □ 完成术前小结、上级医□ 向患者家属交代手术疗 师查房记录等病历书写 情况及术后注意事项 工 □ 向患者及家属交代病情 作 及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 二级护理 □ 强心、利尿、补钾治疗□ 介入封堵术后护理 □ 饮食 （必要时） □ 持续血压、心电及血□ 患者既往基础用药 临时医嘱： 氧饱和度监测 重 临时医嘱： □ 拟于明日在局麻或全麻□ 预防用抗菌药物（必点 □ 血常规、尿常规、大下行心导管检查+室间要时） 便常规 隔缺损介入封堵术 □注意穿刺点渗血、血肿医 □ 血型、凝血功能、电□ 术前禁食水 及肢端血运情况 嘱 解质、肝肾功能、感□ 术前镇静药（酌情） 临时医嘱： 染性疾病筛查 □ 其他特殊医嘱 □ 补录术中用药 □ 胸片、心电图、超声 心动图 主□ 入院宣教（环境、设□ 术前准备（备皮等） □ 随时观察患者病情变施、人员等） □ 术前宣教（提醒患者按化 要 □ 入院护理评估（营养时禁水等） □ 记录生命体征 护状况、性格变化等） □ 定期记录重要监测指理 标 工作 □无 □有，原因： 1. 情 2. 变病□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 异 记录 护士 签名 医师 签名 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-5日 （术后第1天） □ 医师查房 □ 观察穿刺点情况 □ 解除绷带加压包扎 住院第5-7日 （术后第2-4天） □ 医师查房 □ 观察穿刺点情况 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服阿司匹林 □ 低分子肝素抗凝（必要时） □ 地塞米松 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停监测 □ 口服阿司匹林 □ 低分子肝素抗凝（必要时） □ 地塞米松 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 术后康复指导 □无 □有，原因： 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

先天性动脉导管未闭临床路径

一、 先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001），行经皮介入封堵术（ICD-9：38.8510）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。

2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。

3.辅助检查：心电图、胸部X 线平片、超声心动图等。 （1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。

（2）胸部X 线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。

（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。

4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（中国心血管内科医师协会先心病工作委员会，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南动脉导管未闭介入封堵术(ICD-9:38.8510)。

（四）标准住院日为7天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:Q25.001先天性动脉导管未闭疾病编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1－2天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3）心电图、胸部X 线平片、超声心电图。 （4）血压、经皮氧饱和度。

2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物预防性使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。

（八）手术日一般在入院3天内。 1.麻醉方式：局部或全身麻醉。

2.手术植入物：动脉导管未闭介入封堵器。 3.术中用药：麻醉常规用药。 （九）术后住院恢复≤4天。 1.基本治疗方案： （1）24小时心电监护；

（2）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，可使用头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次

0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；

（3）强心利尿：地高辛，米力农，速尿等； 2.必须复查的检查项目：超声心动图。 （十）出院标准。 1.心脏杂音消失。

2.超声心动图提示动脉导管处无左向右分流。 （十一）变异及原因分析。

1.存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。 2.入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。

3.家属方面的原因等。

(十二)参考费用标准：2.8万人民币。

二、动脉导管未闭临床路径表单

适用对象：第一诊断为先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行经皮介入封堵术（ICD-9:38.8510）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 出院日期： 标准住院日≤7天 住院第3-4天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 （手术日） □ 询问病史及体格□ 上级医师查房 □ 手术治疗 检查 □ 完成术前准备与术前评□ 术后监护 主 □ 病情告知 估 □ 完成手术记录、病程要 □ 完成入院病历 □ 术前讨论，确定手术方记录 诊 案 □ 向患者及家属交代疗 □ 完成术前小结、上级医病情及术中基本情工 师查房记录等病历书写 况 作 □ 向患者及家属交待病情 及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 术后医嘱 □ 饮食 □ 饮食 □ 二级护理 □ 健康宣教 临时医嘱 □ 心电、血压及氧饱和临时医嘱 □ 拟明日行心导管检查+度监测 □ 血常规、尿常规、经皮动脉导管未闭封堵临时医嘱： 便常规 术 □ 补录术中用药 重 血型+点 □ 肝肾功能、配血、凝血功能、医 感染性疾病筛查 嘱 □ 心电图、胸部X线平片、超声心电图 □ 入院宣教 主要 □ 入院护理评估 护理工作 病情变异记录 护士签名 □ 护理评估 □ 生活护理 □ 无 □有，原因 □ 无 □有，原因 1. 1. 2. 2. □观察患者情况 □记录生命体征 □记录24小时出入量 □术后康复指导 □ 无 □有，原因 1. 2. 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-5天 （术后第1天） □ 医师查房 □ 观察穿刺点情况 □ 解除绷带加压包扎 住院第5-7天 （出院日） □ 医师查房 □ 观察穿刺点情况 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 □ 停监测 □ 必要时 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： 长期医嘱： □ 饮食 □ 二级护理 临时医嘱： □ 复查超声心动图 □ 通知出院 □ 观察患者情况 主要 □ 记录生命体征 护理工作 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □ 无 □有，原因 病情变异记1. 录 2. 护士签名 医师签名

□ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 □ 无 □有，原因 1. 2.

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