事故案例

【案例1】一起甲醇储罐着火事故的分析

2002年5月下旬，某化工企业停车大检修过程中，在易燃品罐区发生一起甲醇着火事故，对其它危险化学品的安全储存构成极大威胁，所幸扑救及时，才未酿成大祸。

一、事故发生前的工艺情况

甲醇为无色、易燃、极易挥发的液体，闪点11℃，主要用于该企业合成氨系统16工段的甲醇洗涤。企业建成之初，在易燃品罐区建有1个容积为300m3的甲醇储罐，后来根据生产需要，在距离此罐15m处新建1个容积为200m3的甲醇储罐。新罐建成后需要对工艺管线进行碰头焊接，使得储罐间能通过管道连为一体。

二、事故经过 1、检修安排

200m3新甲醇储罐出口管线与300m3旧甲醇储罐出口管线的碰头作业，需用电焊进行焊接，并安排在这次停车大检修中。 2、工作前的准备

200m3储罐建成还未投用，为一空罐。300m3储罐内存有近150t甲醇，检修前已将出口阀门关闭，并加装了盲扳。甲醇输出泵的出口阀关闭，从储罐出口到泵进口之间的管道内物料放净，并用大量水长时间冲洗。在管道低点排污口取样分析合格，并办理了动火安全作业证。

3、事故发生过程

事故发生前，整套生产装置全部停车，焊接作业进行1h左右，12时停下休息。14时30分继续作业，但焊接不到10min，即在泵入口管线低点排污口及地面发生大火，并伴有“噼啪”爆鸣声。所幸扑救

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及时，未造成大的损失。 三、事故原因分析 1、可燃液体的来源

后经现场勘察、分析，确定燃烧介质为甲醇，而且甲醇来自动焊点左侧。甲醇输出泵的出口有一段垂直管道，其上部为数百米长的平管，一直通往合成氨系统。停泵后，管道内必然留有一定量的甲醇液体，虽然两道阀门均已关闭，但未加装盲板，没有进行有效隔绝，仍无法保证甲醇液体不渗入动火管线。动焊点左侧的低点排污阀，在动焊前冲洗管道时已被拆除，渗入管道的甲醇积聚于此，并流淌至地面，其周围弥漫甲醇蒸气，遇明火即被引燃。幸亏扑救及时，若火焰快速沿管道引起爆燃，后果将不堪没想。 2、火源的判定

易燃品罐区当天除此处有动火作业外，无任何其它动火作业。系统停车，溶液不流动，不可能产生静电；管道上无检修作业，无碰撞和敲击产生火花的可能；当天为艳阳天，排除雷击的可能。经调查，检修工在焊接作业时未进行有效遮挡，焊花四溅，可以断定火源来自动焊点。

四、防范措施

1、动火作业前虽然进行了动火分析，分析结果也合格，但与系统隔绝这项工作却做得不彻底，a处加了盲板(见图1)，b处却未加。要严格执行动火安全禁令，坚持“信盲板，不信阀门”，“信科学处理，不信主观推断”的原则，检修中不采取有效安全措施，绝不能贸然行事。

2、《厂区动火作业安全规程》明确规定，动火作业中断时间超过

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30min时，必须重新取样分析。而该动火作业中断时间长达2.5h，却没有重新取样分析，仅凭主观经验贸然行事。今后对易燃品罐区的动火作业要给予高度重视，安排有经验、懂技术、熟悉工艺、原则性强的专业人员现场监护，严格执行动火作业安全规定。

3、易燃品罐区动火前要事先由专业技术人员绘制出与系统和设备隔绝的肓板位置图，并制定周密的置换处理动火方案，经相关人员确认，审批后执行。

4、加强技术学习，尽快掌握改造后的工艺生产特点，提高判断、处理各类事故的能力，杜绝类似事故的发生。

5、做好安全工作的关键是提高相关人员的安全防范意识，提高应对突发事故的处理能力。要做到这“两个提高”，就要在平时的工作中，加强业务培训和学习，有针对性地从别人已经发生过的事故中举一反三，真正吸取教训。在具体工作中，若在每个环节都做到认真确认，认真对待，即使出现点意外，由于有了充分的思想准备，也能把大事化小，小事化了，把危险或损失减少到最低程度。

【案例2】河南省某石油库油泵房违章作业事故

一、事故概况

1998年8月27日在接卸3车90#汽油时，由于泵工违章操作发生一起重大火灾爆炸事故，造成4人死亡、1人重伤。

二、事故经过和危害

当天下午，使用真空泵给流程泵引油后，真空泵始终伴随流程泵作业（从事故调查情况来看，直到大火被扑灭后，真空泵仍在运转）；造成夹带汽油的油气从真空泵后油气分离器大量漏出，排放到院内的

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明沟及隔油池中；漏出的汽油在院内大量蒸发积聚，油气窜入紧靠泵房的配电间，配电盘闸刀打火，引起配电间爆炸起火，并引起泵房室外油水分离池浮油燃烧。

三、事故调查与原因分析 1、制度不落实，违章作业

直接原因是由于泵工在卸汽油过程中，真空泵违章伴随离心泵作业，致使大量油气溢出积聚，油气窜入紧靠泵房的配电间，配电盘闸刀打火造成的。

2、隐患不及时整改

从事故现场调查情况分析，这个泵房在建设时就留下很多隐患。由于没有及时消除隐患，该油库的安全也就无法保障。这些隐患主要表现在：

（1）油泵房与围墙的安全距离不足；

（2）油泵房的标高低于周围地面标高（相当于半地下泵房），造成通风不良，而且没有采取强制通风；

（3）泵房的门、窗等木头制成，其建、构筑物属于砖木结构，未达到二级建筑耐火等级要求；

（4）泵房只有一个内开门；

（5）毗邻配电间的门与泵房的门、窗之间距离不足3米； （6）泵房与毗邻配电间之间的电线穿墙套管没有密封； （7）油气分离器上的排气管口朝下，且没有超过油泵房屋面1.5米以上，附近有电线穿越；

（8）开关是老式拉线开关，该泵房内电气设备没有达到整体防爆要求等。

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3、管理不严 4、安全意识不强 四、事故性质和教训

这是一起非常典型的缺乏安全管理的责任事故。从这起事故还可以得到以下教训；

1、要搞好安全管理，落实岗位责任制和安全生产责任制； 2、加强管理和检查，及早发现存在的隐患，并消除隐患。 3、加强干部、职工的安全意识和安全教育，提高职工的安全素质。

【案例3】某石化公司炼油厂储油罐爆炸起火

一、事故概况

某年10月21日18时15分，南京某石化公司炼油厂油品分厂罐区发生爆炸，引起310号油罐燃烧，造成2人死亡，直接经济损失约39万元。

二、事故经过和危害

某年10月21日13时许，某石化公司炼油厂油品分厂半成品车间工人黄某某在当班期间，发现310号油罐油面高度已达14．21米，接近警戒高度14．30米，黄马上向该厂总调度进行了报告，并向总调度请示310号油罐汽油调合量。根据总调度的指示，黄某某进入罐区将油切换至304号油罐。13时30分许，黄在给310号油罐作汽油调合流程准备时，本应打开310号罐D400出口阀门，却误开了311号油罐D400出口阀门。15时许，黄开启11A号泵欲对310号油罐进行自循环调合，由于错开了311号B400出口阀门，实际上此时310号油罐不是在自循环，而是将311号罐中的汽油抽入310号油罐。15

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时40分，仪表工陈某某从计算机显示屏上发现310号油罐油面不断上升，随后计算机开始“高位报警”，陈当即让黄到罐区去核实一下310号罐的油面高度，黄却误认为是计算机不准确，没去核实也未采取其他措施。16时，在交班时违反规定，没有在油罐现场进行交接班，也未核实油罐流程。17时50分，310号油罐的汽油开始外冒，部分汽油挥发，在空气中形成爆炸性混合气体。18时15分，江苏省洪泽县第二建筑公司工人吕某某驾驶手扶拖拉机路过罐区11号路时，排气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生起火爆炸，吕某某被当场烧死，当班工人被严重烧伤抢救无效死亡。310号油罐当即燃烧，17小时后被扑灭。

三、事故原因分析

黄某某对工作不负责任，误开阀门，造成311号油罐汽油窜至310号油罐，当计算机报警后，黄掉以轻心，没有进行现场核实，致使310号罐油满外溢，并且违反现场交接班制度、双点巡回检查制度，以致没能及时发现和制止错误的流程。黄某某对这一特大火灾爆炸事故负有直接的责任。

四、事故教训

1、要搞好安全管理，落实岗位责任制和安全生产责任制； 2、加强管理和检查，及早发现存在的隐患，并消除隐患。 3、加强干部、职工的安全意识和安全教育，提高职工的安全素质。

【案例4】美国德克萨斯州一工厂雷击贮罐爆炸

一、事故经过和危害

1982年6月26日，位于美国得克萨斯州的乙基公司所属帕萨边

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那工厂发生火灾和一系列爆炸，破坏了容器、安全墙、工艺和公用管路等，但无人受伤。

二、事故原因分析

公司认为，雷电袭击了两层楼高的压缩氢气贮罐，引起爆炸，同时引起了烷基铅蒸馏器爆炸。公司称，氢气贮罐安装了安全阀并接地，但不知为什么发生爆炸。

三、同类事故防止措施

公司发言人称，将采用玻璃纤维增强材料或其它材料制的罐来代替不锈钢罐，以减少吸引雷电的倾向。

【案例5】低级违章作业，造成触电死亡

一、事故经过和危害

2002年5月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

2、工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

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3、该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

4、该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

三、同类事故防范措施

1、采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

2、所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

3、完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

4、加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。 5、完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

【案例7】违章操作致使蒸馏釜喷料着火

一、事故经过和危害

某年7月5日5时，甘肃省兰州市东风化工厂增塑剂车间蒸馏釜

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工段在正常生产过程中，操作人员停2#蒸馏釜，开启1#蒸馏釜。原蒸馏釜为负压力操作，但突然发现釜内由负压迅速变为正压，并急骤升高，将釜盖上的玻璃视镜爆破，釜内大量有机物料邻苯二甲酸二辛脂与蒸气同时冲出，冲破防爆灯后，遇明火引起火灾。现场有3名操作工当场烧成重伤，送医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

蒸馏釜的工艺要求为负压操作，采用蒸汽喷射泵作抽真空。7月5日凌晨5时，由于操作人员在开启1#蒸馏釜时，麻痹大意，忘了将冷却器物料出口阀打开，致使蒸汽喷射泵的蒸汽串入蒸馏釜，造成蒸馏釜压力骤升，玻璃视镜爆破，物料冲出。正好视镜前方有一防爆灯（但无防爆罩），在强烈的蒸汽和物料冲击下，灯泡被冲破，导致火灾。

三、同类事故防范措施

（1）提高操作工人的素质，加强基本安全操作的培训和教育。 （2）严格操作规程，必须按规定的操作程序，按顺序逐项完成，避免误操作。

（3）加强电气安全检查，如有隐患，要及时维修、整治。

【案例8】蒸馏釜爆炸事故

一、事故经过和危害

某年10月22日，南京助剂厂防老剂DBH车间酒精蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡、3人重伤。

10月22日夜班，10名工人提前15分钟左右到岗位与前班工人交接。酒精蒸馏工接班后开始将釜内料渣清出、投料生产，当班班长去各岗位巡查，5分钟后酒精蒸馏釜发生物理爆炸，大量酒精蒸气冲

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出与空气混合，瞬间发生化学爆炸。

二、事故原因分析

酒精蒸馏釜上部出口阀门未打开，开启蒸汽加热后，酒精大量气化并使釜内压力急剧上升，使常压蒸馏釜处于受压状态，造成蒸馏釜承受不住意外的压力而爆炸；厂房不符合防爆要求，利用旧库房改装的厂房不是框架结构，没有足够的泄压面积；工人素质低，没有受过安全教育；企业管理混乱，没有严格的试车方案，未对操作人员进行工艺、安全培训、考核。

三、同类事故防范措施

（1）加强技术培训，提高职工技能。

（2）建立操作票制度，坚持先开出料阀，后开蒸汽加热阀的操作程序。

（3）将设备出口阀与蒸汽加热阀联锁。

【案例9】静电积聚引发爆炸

一、事故经过和危害

2000年9月9日14时40分左右，上海市新光化工厂发生爆炸事故，导致1人当场烧死，1人送医院抢救，72小时后抢救无效也死亡。事故经过：该厂生产的 “805”胶水，内含氯丁橡胶、甲苯和丙酮。当早班下班时，反应釜已反应完毕，操作工为下一班生产做准备，打开甲苯桶用金属吸管去抽料，当金属吸管刚碰到桶口时发生爆燃，其生产场所周围又放有化学物品原料桶，更助火势。

二、事故原因分析

（1）静电积聚，当金属管碰到甲苯产生静电火花。 （2）金属管碰到桶壁产生火花。

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三、同类事故防范措施

（1）输送导管应用带有接地的金属软管。

（2）操作人员禁止穿普通化纤服，输送管先接地后入桶抽吸原料。

【案例10】丙烯腈燃烧爆炸死亡1人、伤2人

一、事故经过和危害

1991年4月30日，黑龙江省召东县涂料化工总厂安装设备，1名无证焊工手持的电焊把接触到装有丙烯腈的桶，将桶击穿，致使桶内残余的丙烯腈燃烧爆炸，在场的3人受伤，其中1人死亡，1人中毒住院，1人轻伤。

二、事故原因分析

未按照动火安全规定清除周围易燃物。装有丙烯腈的桶没有移出动火区至安全地带，也未采取隔绝保护措施。

三、同类事故防范措施 严格执行动火安全规定。

【案例11】真空泵排气罐爆炸事故

一、事故经过和危害

1996年4月，某企业正在给6#真空泵加油的蒋某被气罐碎片击中髋、腹部。经邵阳市中心医院积极抢救，终因伤势过重，抢救无效死亡。

二、事故原因分析

操作工严重发违反真空泵的安全操作规程，在没有打开冷却水、没有打开排气阀的情况下，打开了吸气阀，启动了真空泵。造成了排

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气缸热压缩，以至排气缸内高温高压。压力急剧升高，达到一定程度时，排气缸发生爆炸。

三、同类事故防范措施

（1）加强技术培训，提高职工技能。

（2）能够熟练地掌握岗位安全操作规程。经考试合格再上岗操作。

（3）企业要把安全工作真正落实到各项工作中。

【案例12】气瓶爆炸事故

一、事故概况及经过

某市黄金冶炼厂一辆130型汽车在沁阳市化肥厂装上两只充装了液氨的钢瓶后返回济源市。返回途中，行至沁阳市西万镇税务所前时，一只液氨钢瓶突然发生爆炸，爆炸的钢瓶飞起后将汽车驾驶室撞扁，驾驶室内的司机当场死亡，供销采购员受重伤。爆炸了的钢瓶内的液氨从瓶内喷出并迅速扩散，使现场的群众不同程度地被伤害。另一只没有爆炸的钢瓶，从车上被抛出4.8米。这起爆炸事故，共造成5人死亡，7人受重伤，7人受轻伤。造成的经济损失达175000元。 二、事故原因分析

1．沁阳市化肥厂充装液氨管理混乱，没有严格的充装管理制度。没有执行气瓶称重充装，更没有控制超装的设备、装置。充装工人仅凭肉眼观察钢瓶气相阀是否有雾状液滴喷出作为充装要求的标志而不用衡器称重，充装后也没复秤检查。根据实践，这种充装办法，极易造成液氨的超量充装。事故发生后，对未爆炸的那只液氨钢瓶进行检查，该瓶实际充装了247．8公斤液氨，而钢瓶规定的最大充装量为200公斤。因此，这起事故的直接原因之一是液氨钢瓶超装。

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2．人员素质差、责任心不强。130型汽车的驾驶员，在装载了两只液氨钢瓶之后，没有按规定路线直接返回工厂，而应本场供销业务员的要求开车往其家中送化肥，私自改变行车路线，绕行13公里，且从集市中穿越，延长了装运时间，由于当日气温较高且没有遮阳，暴露时间又长，为超装钢瓶升温超压提供了外部条件，从而导致了爆炸后事故灾害的扩大。因此，这起事故是人为的责任事故。

三、防止同类事故的措施

1．气瓶充装单位必须严格按《气瓶安全监察规程》的规定制定各项规章制度，液化气体的充装必须严格执行逐只称重并进行复称检查的规定，严禁超装。

2．对于充装了介质气瓶，白天运输应按指定路线行驶采用遮阳措施，禁止曝晒，并应避开闹市等人员集中的地区。

【案例13】氯气泄漏中毒事故

一、事故经过和危害

2002年1月21日16时16分左右，重庆某化工厂自备电厂供水车间加氯间中班接班时，早班人员口头告知氯气钢瓶泄漏，接班人员吴某未引起重视，并将氯气钢瓶于17时35分继续运行至19时左右，吴某巡检时发现氯气泄漏已无法进入加氯间，于是立即通知文某和当班班长刘某，3人在未采取任何防护措施的情况下将氯气钢瓶推入事故池中，因氯气泄漏严重，导致操作的3人和同班另外3人中毒。

二、事故原因分析

（1）经检查，发现氯气钢瓶接口角阀在与钢瓶主阀的连接处已被氯气腐蚀掉一大块，上面有气流冲击的痕迹，由此判断氯气长期泄漏后在与空气中的水相互作用后对铜质角阀加剧腐蚀，并导致氯气泄

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漏不断加大。

（2）操作人员发现加氯间有氯气气味，未引起重视，没有及时汇报和采取措施。

（3）操作人员违反安全操作规程，未关氯气钢瓶主阀，就将氯气钢瓶推入事故池中，使事故进一步扩大。

（4）加氯间旁工具柜中只有一台氧气呼吸器，且操作人员为女性，发生事故后，慌忙中不知所措，没有及时控制事故。

三、同类事故防范措施

（1）严格执行氯气安全操作规程，及时排除泄漏和设备的隐患，保证系统处于正常状态。

（2）氯气泄漏时，现场负责人应立即组织抢修，撤离无关人员，抢救中毒者。抢修、救护人员必须佩戴有效防护面具。

（3）加强员工的业务培训。

【案例14】离心机伤害事故

一、事故经过和危害

江苏南通某厂离心机岗位，在分离操作时，操作工用不锈钢铲除滤饼，钢铲被转盘甩出，击中操作工头部，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（1）钢铲接触高速旋转的离心机转鼓，强大的旋转惯性使钢铲从操作工手中滑脱，按照抛物线方向飞出，操作工站在离心机旁边，避让不及被击中；

（2）离心机在工作过程中，没有加罩；

（3）工人违章操作，未待离心机停稳即进行铲除作业。 三、同类事故防范措施

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（1）要严格按照操作规程进行操作； （2）安装防护盖板；

（3）杜绝“三违”，加强对职工的安全教育、专业培训。

【案例15】某学院丁二烯钢瓶爆炸事故

1990年4月10日4时05分，北京某学院有机实验楼南侧钢瓶房内发出嘶嘶响声，并冒出白色烟雾，紧接着变为黄色烟雾，几分钟后，丁二烯钢瓶即爆炸。爆炸后的钢瓶沿筒体纵向裂开，裂开后扩展至底部环向焊缝熔合线处撕开，顶部封头和筒体仍连在一起，筒体裂开部分几乎展成平板。与之一起放置的丙烯钢瓶被炸变形，但未破裂。钢瓶房及与之毗邻的围墙部分倒塌，有机实验楼南侧窗玻璃大部分被震碎，无机试验楼北侧窗玻璃部分被震碎。由于钢瓶房周围当时无人，因而未造成人员伤亡。

二、事故原因分析

爆炸钢瓶内的丁二烯是于1989年4月27日在北京燕化公司橡胶厂研究所中试罐区灌装的，到该瓶爆炸时，瓶内丁二烯已灌装近一年时间。瓶内残留有少量丁二烯低聚物吸收部分或微量氧，可形成过氧化物或过氧化氢。这些低聚物的过氧化物或过氧化氢即使在常温下，由于时间过长会逐渐分解形成自由基，自由基积累到一定浓度后引起丁二烯自聚。聚合时伴随放热(17千卡／摩尔)，可使钢瓶内温度升高，温度的上升又导致聚合加速，形成恶性循环，短时间内温度可升至300～500℃。温度升高同时还造成丁二烯大量汽化，瓶内压力可达到140～150公斤／厘米2，远远超过钢瓶设计的工作压力，造成了钢瓶爆炸。这起事故是由于丁二烯钢瓶储存期过长，瓶内丁二烯自聚引起的爆炸。

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三、事故的责任分析和对责任者的处理

由于此次爆炸事故是由于丁二烯自聚所致，学校在管理和使用方面也制订了有关规定，因而此次事故不涉及个人责任。

四、防止同类事故的措施

1．丁二烯钢瓶内残存的丁二烯低聚物在每次充装前必须清除干净，可用高纯氮气反复吹扫，或采取其他必要方法，以减少瓶内低聚物的残存量。

2．尽量缩短储存时间，储存期一般不应超过半年。

3．由于丁二烯是一种活性很高的聚合单体，为了减缓丁二烯的自聚，在充装丁二烯时可加入阻聚剂。

4．要做好丁二烯钢瓶的定期检验工作。

【案例16】硝酸灼伤事故

一、事故经过和危害

1983年7月1日8时，吴江县东风化工厂备料工发现硝酸储罐的吸入速度很慢。经维修工检查发现，铝质液下泵法兰垫圈腐蚀内陷20mm，造成漏真空，致使硝酸流速减慢。经车间主任同意本班维修。13时50分，杨某、徐某等4人开始更换液下泵法兰垫圈，由于未按规定在检修前拉闸断电、挂牌和同有关人员交代，约14时15分，日班和中班交接，上班的操作工不知有人在检修，就启动硝酸输送泵，结果使硝酸料液喷在正在紧固液下泵法兰垫圈螺栓及液下泵出口法兰的维修工杨某、徐某等4人身上，因灼伤面积较大，伤势严重，经抢救无效，杨某、徐某2人死亡，另外2人重伤。

二、事故原因分析

（1）厂、车间领导人未牢固树立“安全第一”观念，对违规操作

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抓得不力，措施不落实。

（2）维修工在检修操作时，未按规定切断电源，未挂禁动牌，违反《化工企业安全管理制度》第257条规定。

（3）交接班制度执行不严格、不认真。

（4）中班硝化操作工未按规定进行操作，不了解上一班情况盲目开泵。

三、同类事故防范措施

（1）要坚持“五同时”，工人要严格交接班，开动设备要先检查运行情况。

（2）检修设备必须办理“设备检修任务书”，在任务书上，提出安全措施，落实后才能动手检修。

（3）严格按《化工企业管理制度》第257条规定，设备检修的首要安全措施就是切断动力源，并采取防止复合的措施。

【案例17】黄岛油库\特大火灾

一、事故经过和危害

1989年8月12日9时55分,石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区,2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火,大火前后共燃烧104小时,烧掉原油4万多立方米,占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁,这起事故造成直接经济损失3540万元.在灭火抢险中,10辆消防车被烧毁,19人牺牲,100多人受伤.其中公安消防人员牺牲14人,负伤85人。

二、事故原因分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因是由于非金属油罐本身存在的缺陷,遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

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除上述直接原因之外,要从更深层次分析事故原因： (1)黄岛油库区储油规模过大,生产布局不合理。 (2)混凝土油罐先天不足,固有缺陷不易整改。

(3)混凝土油罐只重储油功能,大多数因陋就简,忽视消防安全和防雷避雷设计,安全系数低,极易遭雷击。

(4)消防设计错误,设施落后,力量不足,管理工作跟不上。 (5)油库安全生产管理存在不少漏洞。 三、同类事故防范措施

(1)必须认真贯彻\安全第一,预防为主\的方针,在指导思想上,工作安排上和资金使用上要把防雷,防爆,防火工作放在头等重要位置,要建立健全针对性强,防范措施可行,确实解决问题的规章制度。 (2)对油品储,运建设工程项目进行决策时,应当对包括社会环境,安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价,要坚决实行安全,卫生设施与主体工程同时设计,同时施工,同时投产的制度.切不可只顾生产,不要安全。

(3)强化职工安全意识,克服麻痹思想.对随时可能发生的重大爆炸火灾事故,增强应变能力,制订必要的消防,抢救,疏散,撤离的安全预案,提高事故应急能力。

【案例18】北京东方化工厂火灾爆炸事故

一、事故经过和危害

1997年6月27日晚,北京东方化工厂发生火灾爆炸事故,死亡9人,伤39人,20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁,直接经济损失1.17亿元。

二、事故原因分析

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经过调查取证,计算机模拟和鉴定分析,事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时,由于操作工开错阀门,使轻柴油进入了满载的石脑油A罐,导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米),溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火,产生第一次爆炸和燃烧,继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。 事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱,岗位责任制等规章制度不落实.此外,也反映出罐区自动控制水平低,罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

三、同类事故防范措施

（1）加强安全生产管理，落实岗位责任制等规章制度。 （2）提高自动化监管水平，保证各建筑之间的安全距离。

【案例19】江苏联化科技有限公司重氮化爆炸事故

11月27日10时20分，江苏联化科技有限公司（以下简称联化公司）重氮盐生产过程中发生爆炸，造成8人死亡、5人受伤（其中2人重伤），直接经济损失约400万元。此外，11月8日，吉林松原石油化工股份有限公司在建干气综合利用装置利用导热油脱除管道系统内残留水分过程中导热油泄漏着火，造成4人死亡；11月28日，浙江湖州菱化实业股份有限公司亚磷酸二甲酯生产过程中发生爆炸，造成3人死亡。

事故发生后，国务院领导同志作出重要批示，要求核实情况，调查事故原因；做好环境监测，确保居民安全。相关省和国家安全监管总局就采取切实措施解决暴露出的问题、防止类似事故发生提出明确要求。

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根据初步调查和分析，现将联化公司“11.27”爆炸事故情况及下一步工作要求通报如下：

一、联化公司“11.27”爆炸事故的基本情况

联化公司位于江苏省盐城市响水县陈家港化工集中区，成立于2003年10月，民营股份制企业。主要产品及生产能力分别为联苯菊脂500吨/年、广灭灵1000吨/年、2-氰基-4-硝基苯胺1500吨/年、分散蓝79#滤饼1000吨/年、分散橙30#滤饼1500吨/年等，共有6个生产车间。爆炸事故发生在五车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7厂房。

（一）事故发生简要经过

重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6－溴－2，4－二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。11月27日6时30分，联化公司5车间当班4名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至在25℃。6时50分，开始向5000升重氮化釜加入6－溴－2,4－二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物1350千克。9时20分加料结束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至37℃，9时30分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，保温温度控制在35±2℃，保温时间4-6小时。10时许，当班操作人员发现重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达70℃，在向车间报告的同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，车间负责人向联化公司报警并要求所有人员立即撤离。10时9分，联化公司内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。10时20分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员8人死亡（其中3人

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当场死亡）、5人受伤（其中2人重伤）。建筑面积为735平方米的5车间B7厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁。

（二）事故原因初步调查分析

根据事故调查组的初步分析判断，操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，是这起爆炸事故的重要原因。

二、吸取事故教训，深入排查治理隐患，防范重特大危险化学品事故

为了深刻吸取事故教训，防止和减少类似事故的发生，扭转危险化学品安全生产工作面临的严峻局面，针对事故发生的原因，现提出以下要求：

（一）要继续深化隐患排查治理专项行动，认真开展“回头看”和化工建设项目安全“三同时”检查。从近期督查和危险化学品事故多发的情况来看，相当部分的企业隐患排查治理专项行动和化工建设项目安全“三同时”检查还不够认真、深入、细致，还存在不少事故隐患。各地安全监管部门要继续组织力量对化工企业开展“回头看”检查。认真对本地区危险性较大的化工企业进行全面排查，对规模以下的小化工、前段隐患排查为零的化工企业，近年来发生死亡事故的化工企业，对在建的化工项目特别是即将竣工试车的项目，认真进行

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“补课”，不留死角。对已查出的隐患，必须立即整改，一时难以整改的必须做到整改责任、方案、资金、期限和应急预案五落实。督促指导化工企业建立和完善持续的隐患排查治理制度和重大危险源分级监控制度，使隐患排查治理工作成为企业持续开展的自觉行动，建立企业安全生产的长效机制。

（二）切实加强新建化工装置试车过程的安全管理。由于设备、仪表运行尚不稳定，操作人员对装置熟悉程度不够、操作不够熟练，新建化工装置试车投料过程容易发生事故，各有关企业对此要高度重视。试车投料前，要制定科学、周密的试车投料方案、安全措施和应急预案，技术管理部门要组织有经验的工程技术人员严格审查有关方案和安全措施；操作人员要加强培训，考核合格后方可参加试车投料。试车投料过程中，要严格试车程序，严格执行有关试车过程的安全规定，设备系统升温、升压及引入化工物料等重要操作，要安排专人值守监控。在装置引入可燃物料后，要严格执行用火管理规定，禁止边施工边试车，防止发生事故。

（三）加大安全投入，加强仪表控制系统的维护管理，提高化工装置的控制水平。企业要加强化工装置仪表控制系统的维护、维修，压力、温度、进料等重要控制仪表一旦发生故障，要立即修复；不能立即修复的，要有可靠的替代控制手段，必要时先停止化工装置的运行，待仪表修复后再恢复装置运行。采用危险工艺手动控制的化工装置，要加快技术改造，尽快实现工艺过程的自动化（DCS）控制，实现重要工艺参数的自动控制和自动报警。高度危险的化工装置还要在实现DCS控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）,提高化工装置的本质安全水平。确保装置在出现异常时不引发人身伤亡事故。

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（四）进一步加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力。化工企业要持续加强对员工的教育培训，教育员工充分认识化工行业的特点，提高员工遵章守纪和学习钻研技术的自觉性，增强员工的安全意识和工作责任心。要不断加强对操作人员操作技能和应急处置能力的训练，在不断完善各种应急预案的基础上，加强演练，提高企业在事故状态下的应急指挥和应急处置能力。要特别注意加强对农民工的培训。

【案例20】黑龙江哈尔滨市助剂厂反应釜爆炸，死亡1人

伤3人

一、事故经过和危害

1995年5月11日19时14分，哈尔滨市助剂厂500L搪玻璃反应釜发生爆炸，造成死亡1人、伤3人，厂房破损的重大事故，直接经济损失达10余万元。

该厂所用的5#500Ｌ搪玻璃反应釜内主要是羟乙基亚胺基甲乙醚、硫酸、盐酸等介质，在运行中进行放热分解反应，最后生成物为四氮唑乙酸。生产工艺：釜内压力为0.3MPa，温度105～140℃温度之间，夹套通0.4MPa的蒸汽及冷水控制反应温度。爆炸发生前发现反应釜的窥视镜有剧烈反应的红光出现，当操作人员跑去放冷水降温时，釜内物料发生爆炸。爆炸使反应釜上盖飞起，打穿钢筋预制板房顶，飞出20余米远，搅拌器上电机飞出10余米远砸入地内；新厂房体震裂，当场死亡1人、轻伤3人。

二、事故原因分析

该反应釜是江苏省江阴化工设备厂1993年9月的产品，1994年初投产使用，出厂技术资料齐全；容积500L，夹套设计压力0.6MPa，

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釜内设计压力0.3MPa。没有报劳动部门注册登记。反应釜无安全装置，只是釜盖上装有真空压力表及温度计。

（1）这次事故是由釜底盲板的密封橡胶垫老化、渗漏，使空气进入釜内使物料发生爆炸（当时釜内是负压）。羟乙基亚胺甲乙醚在温度80℃以上时遇氧发生剧烈的氧化反应会导致爆炸。在事故分析中，发现在安装设备时没有按《容规》要求对压力容器进行耐压和气密性试验；法兰、盲板的垫板没有采用石棉密封垫。

（2）原生产工艺不合理。原来可以常温、常压操作的而采用了高温高压工艺，原来可以用冷、热水控制反应温度的而采用了水蒸气、冷水控制反应工艺，增加了事故隐患。

（3）操作人员不在操作岗位上，未能及时采取降温操作。 （4）该生产岗位的操作人员，未进行系统的岗位技术培训，不了解反应介质的化学性能及安全生产工艺。

（5）该厂的这批压力容器投产1年多来，没有按规定向当地劳动部门办理压力容器使用登记手续。

三、同类事故防范措施

（1）压力容器在使用过程中应加强检查和维护，对用于密封的橡胶垫等应根据使用的介质、反应的温度、压力等工艺要求进行选择。在检查中发现问题及时处理，不能让隐患发展成为事故。

（2）反应罐上部加装防爆膜及超温报警器。

（3）所有设备都建立档案，制定各项规章制度和安全操作规程。 （4）对在岗的管理人员、操作人员进行系统的岗位技能培训，对压力容器操作工必须由专业人员配合劳动部门培训合格后，领取压力容器操作证方可上岗操作。

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（5）对不允许有微量泄漏的压力容器及新安装的压力容器要进行耐压及气密性试验，对压力容器的定期检验工作必须长期执行，对到达检验期的容器，应主动和检验单位联系，确保设备在有效检验期内运行。

【案例21】加料过快导致喷料，1人中毒死亡

一、事故经过和危害

1名化工作业工在操作农药产品合成锅时，仅用15～20分钟便加完了规定在2.5～4小时内加完的330公斤乙醇，使反应失控，发生冲料，高浓度硫化氢气体喷出，致其中毒昏倒。生产组长闻讯，迅速上楼将其救出。而后又返回楼上休息室戴好防毒面具以处理事故，但刚走出休息室就中毒昏倒。车间负责人冲上楼上去抢救生产组长时，也中毒昏倒。此外，两名担任警戒的职工擅自进入车间而中毒昏倒。

此次事故共造成5人中毒，其中生产组长因中毒过重，经抢救无效而死亡。

二、事故原因分析

（1）1240合成釜操作人员违章作业，加料过快，致反应失控，发生冲料，大量硫化氢气体外逸；

（2）生产组长违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十章第十二条，关于“各种防毒面具用前、用后均需仔细检查。……严禁使用失效的防护器材”的规定，在佩戴面具前未检查，使用了滤毒罐底塞早已脱落而失效的面具；

（3）车间负责人等抢救人员违反了化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十四章第十七条，关于“……抢救人员应佩戴防护器

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具。……”的规定，未佩戴面具进行抢救。而扩大了事故；

（4）2名担任警戒人员的职工违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十四章第十六条，关于“……所有参加抢救的人员要服从命令，听从指挥，不许擅自行动”的规定，擅自进入车间。

三、同类事故防范措施

（1）加强安全教育，提高职工素质； （2）严格执行操作规程； （3）建立健全防护用具使用制度； （4）成立抢救班子，定期进行演习。

【案例22】一系列违章导致硫酸烧伤

一、事故经过和危害

1986年8月25日上午，某热电厂水处理车间准备用盐酸处理阳离子树脂。领导派R和Y去库房搬取盐酸。R穿着泡沫拖鞋和不能防酸碱的衣服，误将一罐浓硫酸搬运过来。在盲目采取烯释措施时，错误地让水流入浓硫酸罐，引起浓硫酸猛烈爆炸喷溅，喷溅到操作者R身上和地面上，R紧急躲避。但是，由于他穿的是拖鞋，行动不便，结果被地面上的酸液滑倒，继续在喷溅的酸液使R的面部、胸部、手臂以及腿部严重烧伤，面积达全身30%，烧伤等级为Ⅱ~Ⅲ度。

二、事故原因分析

（1）库房管理混乱，硫酸，盐酸混合存放，更为严重的是无标签，导致工人“误将一罐浓硫酸搬运过来”。

（2）违反了安全操作规程，在物品名称不明确的情况下，盲目操作，错误地让水流入硫酸罐，水遇浓硫酸猛烈“爆炸”，硫酸喷溅。

（3）R违反劳动保护用品使用规定，穿着泡沫拖鞋和不能防酸

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碱的衣服，使事故后果扩大。

（4）所有这些违章行为，都应当从安全生产管理和安全教育上查找根源。

三、同类事故防范措施

（1）危险化学品保管存放要符合规定，不能允许成分不明（无标签）的物品进库、出库。

（2）在物品名称不明的情况下，不可以盲目操作；牢记“水不能加入浓硫酸”这样的“金科玉律”，只能将浓硫酸少量、缓慢加入水中。

（3）正确穿戴劳动保护用品。

（4）必须加强危险化学品的安全管理和相关的安全生产教育，提高人员安全文化水平。

【案例23】偷偷换保险电弧烧灼伤

一、事故经过和危害

2005年2月23日11点30分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达3.5小时，给生产造成了较大损失。

二、事故原因分析

l. 鄢某严重违反《电气安全检修规程》中“不准带电检修作业”的规定。心存侥幸，冒险蛮干，在该电容柜完全可以断电检修的情况下，却带电检修作业，是发生事故的主要原因。

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2. 鄢某习惯性违章作业。在拔插式保险时，本来可以用岗位上配备的专用工具——保险起拔器。可是，他自以为经验十足．懒得去拿，却用手钳直接带电拔保险，而导致电容柜短路并产生电弧致自己灼伤和系统停车，是发生事故的直接原因。

3.鄢某在检修前，未编制设备检修方案，未填写检修任务书，未办理设备检修许可证，更没有与岗位操作人员取得联系，趁操作人员中午买饭的时候，想偷偷地把保险换掉，使自己的违章行为神不知鬼不觉。结果，习惯性违章终于使他在小河沟内翻了船，是发生事故的一个重要原因。

4. 岗位当班操作工海某严重失职失责。本来已发现鄢某在岗位上转来转去不愿离去，已意识到他可能有什么事情要做，但不闻、不问、不沟通、不追查、不提醒，结果他去买饭的短短几分钟，却给鄢某违章行为造成可趁之机。

5. 电仪车间安全管理不到位，不严格，有死角。规章制度制定的不少，讲的也多，但落实的不够，违章行为没有真正得到有效消除。电仪车间安全教育不到位，流于形式，没有深入到员工特别是违章者的思想上。

三、同类事故防范措施

1.鄢某习惯性违章行为给电仪车间的安全管理敲响了警钟。车间领导经过深刻反思，决定发动全体员工进行一次深刻的事故剖析，首先从领导开始。车间主要领导亲自带队，副职、管理人员、技术员、班组长来到受伤住院的鄢某的病榻前，用实际案例接受事故危害教育。

2.在全车间范围内开展为期1周的事故案例教育。发动全体员工

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学习讨论鄢某为什么会违章，为什么会受伤害，展开深刻的剖析。要求员工在自查的同时，查找身边的隐患，以此达到对员工的警示教育的目的。

3. 重新修订车间安全管理制度，不但要大力宣传宣讲，而且要求员工们都必须认真地落实到工作中，执行在行动上。采取联防制的方法，一人违章，全体受罚。达到事前讲到，事中互相提醒、互相监督、全员制约的效果。

4. 在全车间范围内开展学业务、学技术、学规程、学制度活动。比学习、比思想、比技能、比遵章、比零违章的零事故目标。

【案例24】卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤

一、事故经过

2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0.2不等，且泪腺受损。

二、事故原因分析

经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等

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先后喷出。

此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。

三、事故处理及防范

事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。

【案例25】印染公司甲苯储罐失火 6名消防战士救火中毒

一、事故经过

2007年5月19日零时19分左右，东海后渚后坑村联益纺织印染有限公司内15个甲苯储存罐燃起冲天大火，火势不断向旁边厂房和仓库蔓延，极有可能发生大规模爆炸，严重威胁周边所有建筑及群众人身财产安全。丰泽消防官兵英勇作战，深入一线与“火魔”展开激烈搏斗。面对熊熊燃烧的烈火和随时都有可能发生大面积爆炸的危险，消防官兵毫不畏惧，忘我地投入到一线灭火。经过2个多小时的奋力扑救，成功地将大火扑灭，避免了甲苯等易燃易爆危险品储罐大规某爆炸等更严重的后果，杨泓、陈神聪、张童、叶晨、王国辉、林明生等6名官兵因吸入甲苯蒸气，导致不同程度中毒现象。

二、事故原因分析

发生在丰泽区联益纺织印染有限公司的火灾，初步查明原因：摩擦静电产生的火花所致。是工人在使用危险化学品过程中，因甲苯、银浆等易燃易爆化学原料在搅拌轴的旋转下，与搅拌轴下的塑料桶桶壁发生摩擦，产生静电。塑料桶又不导电，静电导不出去，从而产生火花现象，最终导致火灾事故。

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【案例26】：氯化反应爆炸事故

2006年7月28日8时45分，江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司（工商核准拟用名）1号厂房（2400平方米，钢框架结构）发生一起爆炸事故，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。

一、事故单位基本情况

江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司是2002年盐城氟都化工有限公司（1998年成立）与德国CCI公司（贸易公司，股比31%）成立的中外合资企业。2005年7月，根据当地政府统一规划，合资公司将氟化工生产线搬迁至射阳县临海化工集中区，拟成立盐城氟源化工有限公司临海分公司，总投资2500万元。主要产品是：2,4-二氯氟苯（生产能力4000吨/年）。

发生事故的1号生产厂房（投资约800万元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化钾，置换反应生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品2,4-二氯氟苯。

二、事故简要经过

2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温；19时10分，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气；20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日4时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况下，又开始通

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氯气，并开导热油阀门继续加热升温；7时，停止加热；8时，塔釜温度为220℃，塔顶温度为43℃；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。

据估算，氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406千克梯恩梯（TNT），爆炸半径约为30米，造成1号厂房全部倒塌。

三、事故原因初步调查分析 （一）事故发生的直接原因

在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料（2,4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。

（二）管理上存在的问题

⒈该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批准手续）、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。

⒉该企业违章指挥，违规操作，现场管理混乱，边施工、边试生产，埋下了事故隐患。现场人员过多，也是扩大人员伤亡的重要原因。

【案例27】：精馏引起的火灾、爆炸事故

2007年4月20日下午3时左右，扬中市德立医药化工有限公司6车间一精馏釜在精馏结束放出脚料后发生爆炸，导致3间简易厂棚坍塌，釜顶盖炸飞，并引发火灾，经企业干部职工全力扑救，在消防车到达之前明火已全部扑灭，幸未造成人员伤亡，直接经济损失叁千余元。

调查发现，6车间精馏反应釜是将氟化后的含有3-氯-4-氟硝基苯

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和2-氟-3-氯硝基苯的混合物进行再次精馏。该车间负责人为了提高产品的收率，违反工艺纪律，擅自将含有多硝基物的具有爆炸危险的下脚料加入釜内进一步提取2-氟-3-氯硝基苯和3,4二氯硝基苯。精馏结束将脚料放出后，由于残留在精馏釜内的多硝基物与从放料阀进入的空气接触发生氧化反应，加之釜内温度较高（导热油温度表显示为190℃），反应剧烈，瞬间释放出大量能量，导致精馏釜爆炸。

【案例28】：触电事故案例

一、事故概况及经过

1979年7月22日上午6时，徐某同刘某在去接班的路上，遇下晚班的电工黄某、齐某，得知二车间发酵楼303搅拌罐控制失灵，需要检修。于是，徐、刘、黄、齐四人一同上楼捡查，但未找到故障点。此时夜班锅炉电工刘某某正好路过，四人让刘某某帮忙。经刘某某检查，初步判定是中间继电器损坏，需要调换，查明原因后，上晚班的黄某、齐某、刘某某当即下班。徐某、刘某感到自己难以修理，便去找下班休息的班长熊某。7点10分，当徐某、刘某找熊某时，二车间当班操作工刘某来到车间，按正常工作程序对303罐进行检修，同时让发酵工郑某卸下303罐的保险。郑某卸下保险，放在303罐配电盘前的地上，因事离开。7点40分，徐某和刘某找到熊某，三人一齐来到配电盘前，见地上放着一对保险，未引起注意。熊某认为这是开始检修时徐某、刘某摘下的，即按顺序旋好，然后用电笔测试电路。刘某发现有电，即喊：“有电”。徐某立即说：“有电就好，试吧”。熊某未作出任何表示，徐某以为熊某已同意，立即按下“启动”按钮，搅拌机起动旋转，将在消毒的刘某打成重伤，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析

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忽视安全，违章操作。徐某身为电工，却不顾安全，违反“在设备维修改进后，须向运行人员交底并与运行人员共同启动试运”的规定，擅自按下启动按钮，导致刘某重伤死亡，是事故发生的决定性原因。

【案例29】深圳“8.5”危险品仓库特大火灾爆炸事故

一、事故经过和危害

1993年8月5日深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1h后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。

二、事故原因分析

（1）清水河仓库被违章改作危险化学品仓库及库房，危险化学品存放严重违章是事故的主要原因。

（2）4号库房混存的氧化剂与还原剂接触是事故的直接原因。 三、同类事故防范措施

（1）新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取补救措施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。

（2）各级行政管理部门要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证手续。危险化学品生产经营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储存、运输、销售、使用的单位，一定要建立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训，提高人员素质。

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（3）各地区、各部门和企业的行政一把手，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要切实加强对生产和经营危险化学品的企业监督检查，对不符合安全要求的企业和仓库，要采取果断措施进行整改，防止重大事故的发生。

【案例30】中毒窒息事故

一、事故经过和危害

1994年6月11日20时30分，河南省信阳化工总厂农药分厂甲基1605车间，由于水洗罐（2000L）下部堵塞，决定处理。18时停罐，开上部人孔，20时30分，当班3名工人，其中1人戴过滤工防毒面具下罐处理，班长在外监护，工人下到罐内即昏倒，班长在外探头也昏倒，另外1工人发现后喊人抢救，其它工段的工人也纷纷参加抢救，结果造成罐内外11人中毒，其中3人经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（1）不按安全规定进入设备作业，未采取安全措施。 （2）错误地使用过滤式防毒面具。 三、同类事故防范措施

（1）严格执行设备内作业安全技术规定的要求。

（2）在罐内作业一定要使用正压送风长管式防毒面具，不能使用过滤式防毒面具。

【案例31】盐酸灼伤事故

一、事故经过和危害

1986年5月19日21时20分，无锡市某化工厂1名操作工在把槽车中的盐酸送入贮槽时，发现底部阀门打不开。用管钳敲打了几下

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旋转反面的大螺母才打开了阀门。但输送作业完成后，这个阀门又关不上了。操作工正想用管钳敲阀门时，盐酸从旋塞的四周喷出来，从护目镜的里面进入眼中，右眼被盐酸灼伤。

二、事故原因分析

操作工的操作方法不安全。敲打阀门容易招致事故。 三、同类事故防范措施

（1）在盐酸槽车周围作业，或是有可能接触盐酸的作业时，都应该一直戴着防护面罩及密闭式护目镜。在处理危险性大的化学品时，特别需要使用合适的防护面具。

（2）重新研究危险性大的化学品的处理方法。

（3）以不装底阀的槽车为标准，分析研究不装底阀槽车的问题所在，并在供应单位参加研究解决办法。

【案例32】广西某化工厂触电死亡事故

一、事故经过和危害

1988年10月12号13时，广西壮族自治区某化工厂水电车间一级泵房的1名抽水工违反操作规程，用青壳纸包住无绝缘胶套的铁钳带电装接电灯，因为不懂电的知识装接程序弄错，应该是先接好灯头后接电源，但他却先接通电源再接灯头，由于青壳绝缘纸太滑，手碰铁钳，触电而死亡。 二、事故原因分析

（1）抽水工超越岗位职责，明知不是自己分管的设备，工具不准动用，但他却违章带电作业；

（2）带电作业使用非绝缘工具，只用青壳纸作绝缘层； （3）工作安排不当，车间共4人，其他3人回家吃饭，致使作

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业时无人监护。

三、同类事故防范措施

（1）加强广大职工的安全教育工作，特别是化工部颁发的41条禁令的教育，提高职工的安全素质，严格制止各种违章现象； （2）非电工不许干电工活，电工作业也应有人监护； （3）马上采取措施拆除所以不符合要求的临时电源，安装临时电源器具要严格手续使用后马上拆除，不留后患；

（4）一级泵房定员少，马上配备每班保证有两人上班，以利生产及人身安全。

【案例33】日本兵库县造船厂氨中毒

一、事故概况及经过

1957年4月，日本兵库县一家造船厂承修的船上的氨罐破裂，液氨喷出，造成12人死亡，2人重伤。

这艘A水产公司所属的船上的冷冻设备包括3台50马力的压缩机、2台50和100马力的冷凝器等。

该船因冷冻机故障被送往船厂检修。事故前2天和事故当天，船厂分别修理了冷冻机吸气阀、排气阀和膨胀阀计量表，修理是在车间进行的。事故当天15时50分左右，将冷冻机装上船，这时冷凝器内压力为7．5kg／cm2，气温为22℃。

16时，钳工等10多人在船上作业，突然氨接收槽破裂，大量氨气喷出，造成12人死亡，2人重伤(均中毒或灼烫)。

二、事故原因及防范措施

事故是由于接缝焊接不良，在压力作用下焊接处出现裂纹并逐渐扩大，最终形成破裂。

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焊接时应选合适的焊条、厚度适宜的坡口和正确的焊接方式。应定期对接口进行检查、清扫，对压力容器进行维护、检修，作业现场应配备必要的护具。

【案例34】对硝基苯甲酸生产装置爆炸事故

1995年5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆炸事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤者因抢救无效死亡。

一、事故经过和危害

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，刚走到修理间前时，操作平台上发生爆炸，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

二、事故原因分析 （1）直接原因

由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，领导指挥处理不

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当，导致泄漏更加严重，釜内物料（其成分主要是醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体，遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。

（2）间接原因

①管理混乱，生产无章可循。该厂没有依法建立健全各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况，无明确处理方法和安全防范措施。

②工人未经培训，仓促上岗。新招工人没有进行安全教育和化工知识培训；不懂得安全操作规程，不了解化工生产的危险特点及接触物质的危险特性，对生产中出现的异常情况盲目处理。

③生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

三、同类事故防范措施

（1）完善各项安全管理制度、安全检查制度和生产操作规程。 （2）对新建、改建、扩建项目要认真坚持“三同时”。 （3）整顿安全管理机构，充实安全管理人员。

（4）加强职工的安全教育和培训，尤其是对新产品、新技术、新工人的培训。

（5）把“安全第一，预防为主”的指导思想，真正落实到各项工作中。

【案例35】江西油脂化工厂“4．20”液氯残液泄漏事故

2004年4月20日21时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。目前中毒人员已经康复，该事故受到江西省、南昌市领导高度重视，救援应急措施迅速有效，紧急处置有力，

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2h内排除了险情，从而没有造成人员死亡。 一、事故发生经过

2004年4月20日20时50分左右，住在油化厂锅炉间楼上的临时工H某和其爱人w某在家看电视时听到外面有“嵫嵫”的声响。H某想出去看个究竟，打开前门时，外面有一股刺鼻呛喉的味道，他赶紧关门退回家中。过了一段时间后，室内气味难闻，H某与W某摸黑从后门逃了出来，随后被送到医院救治。

21时5分左右，南昌县武阳镇付家村人付某到油化厂内找其妹妹办事，骑自行车离厂路过南方家具厂(租赁油化厂厂房)边时，闻到一股很浓的怪味，人很难过并流泪。在厂门口值班室，他告诉万某厂里面有很浓的怪味，要万某去看一下，付某说完后离开了油化厂。万某接到付某的报告后，没有在意。过了一段时间，又有人经过值班室时也告诉万某厂里有怪味。万某于是拔打了油化厂洗涤分厂负责人邹某的手机，因邹某手机关机未打通，于是又打了分厂另一负责人赵某的电话，手机忙音未接通。邹某后在家因听到外面嘈杂，21B寸40分左右走出家门，21时50分左右到了厂门口才知道发生了液氯泄漏。

21时50分左右，油化厂退管办副主任韩某从中山路百货大楼买完衬衫回家，途经厂门口时发现有很多人，还有120救护车、警车，便走进厂值班室，碰到了邹某、万某，在得知厂里发生了氯气泄漏后，216寸53分拨打了油化厂党委书记蔡某的电话，报告厂里发生了液氯泄漏。蔡某接完韩某的电话后，22时左右从家里赶到了油化厂。约22时35分，他在厂食堂附近找到自来水管，采取临时喷洒措施，同时，用手机向上级有关领导报告。 二、液氯钢瓶的处置情况

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2000年8月，油化厂从南昌电化厂购进一瓶重量为450kg的液氯，用于该厂自办水场的水质处理。液氯购进后，正常使用了2个多月，后因该厂启动自来水工程建设而断断续续使用。2002年9月不再供应生活用水，停止使用液氯，液氯瓶仍放在加氯间。此后的一天，主管水场工作的叶某到水场检查工作时，看到液氯瓶露天放在空场上，就问水场负责人毕某：“这个瓶子里面还有没有液氯?”毕某回答说：“还有一些。”问完后，叶某就去检查别的工作了。直到2003年1月叶某因改制分流不再主管水场工作时，该瓶一直放在原地未动，叶某也未再过问液氯瓶的事。期间叶某未向任何人交待或报告过液氯瓶的事，也未向谁移交过液氯瓶。2003年10月，因水场拆迁，付某通知叶某到水场去处理液氯瓶，付某、叶某和厂设备科林某一道来到水场后，在液氯瓶旁边，叶某向付某汇报了液氯的情况，说瓶里残存的液氯不多，付某当时就交待林某先把液氯瓶移动一下位置，不要影响拆迁，第二天，林某安排人员把液氯瓶搬到了几十米开外的一块空地上。过了几天，付某交待油化厂退休返聘人员肖某去跟江西造纸厂联系能否把液氯瓶中残存的液氯用掉。肖某与造纸厂进行了联系，造纸厂答复不用液氯， 肖某将这一情况向付某作了汇报。同年11月，付某交待赵某把放置在水场的液氯瓶处理一下，赵某当时就答应下来了。同年12月，赵某安排人员把液氯瓶运到了洗涤厂锅炉房，2004年3月，赵某和邹某等人把液氯瓶移至锅炉房前院内围墙边的一棵树下。4月20日21时许，该液氯瓶发生泄漏，造成多人中毒。 三、危险化学品的管理情况

经查，油化厂在2000年8月购进1瓶液氯后至今，末按危险化学品安全管理的要求进行登记，未将使用管理液氯的情况向上级有关

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主管部门报告，对液氯瓶未进行过安全评价，未建立危险化学品使用管理制度，未明确责任人，没有制定危险化学品应急处理预案。尤其是2002年9月后，液氯瓶从加氯间搬出放置于露天场地上，并且先后3次移动位置，该厂一直未按规定处置，厂(分厂)进行安全生产检查时，从未把液氯瓶作为危险源纳人安全检查的范围。 四、安全生产责任制落实情况

经查，在2002年以前，油化厂对安全工作比较重视，建立了安全生产机构，各层级签订了责任状，能经常召开安全工作会议，组织安全生产检查，但该厂(公司)制度不健全，没有形成安全生产责任制书面文件，特别是在2002年下半年油化厂启动改制后，生产处于半停产状态，厂领导对抓安全生产工作在思想上逐步松懈，工作落实不到位。企业改制后没有设立专门的安全生产机构，没有专人具体抓安全生产工作，领导分工安全生产工作不明确，2003年企业基本上没有开展安全检查，甚至对上级布置的安全工作不去落实。如2003年9月市工业资产公司下发了《关于转发市安全生产监督管理局《关于开展危险化学品使用单位摸底工作的通知》(洪工洪字[2003]26号)，该厂收文后直接送交洗涤分厂赵某处理，而赵某一直未作处理，也就一直未将该厂危险化学品使用情况摸底表报送给市工业资产公司。蔡某阅文后也一直未再过问此事。市工业资产公司在油化厂没有上报危险化学品使用情况摸底表的情况下，未进行催办、督办。 五、事故原因分析

1、引起事故的直接原因

由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。

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2、气瓶的检测情况

经九江化工厂气瓶检验站检测：出现泄漏的液氯瓶瓶体完好，水压和气密性试验证明，瓶体无泄漏点。经南昌大学材料科学与工程学院测试分析：液氯瓶的2个减压阀均为黄铜材质，由于脱锌而改变颜色为紫红色。脱锌是由于黄铜发生了腐蚀，使合金表面的锌发生溶解，铜变得较疏松，强度下降。泄漏闸阀有32mm x l9mm的椭圆形缺口，缺口四边及内壁凹凸不平，符合酸性物质腐蚀的特征。

3、气瓶内液氯残留量的测定

液氯泄漏时，气体呈半球状向外扩散，半球分为内外两层，内层浓度分布均匀，具有50％的泄漏量，外层呈高斯分布，具有另外50％的泄漏量。据市环保局检测，2004年4月20日23时3分距泄漏现场70m氯气的浓度为1．0—4．0ppm，气象台提供当时的风速为0m／s。整个半球的有毒空气气体体积为： V0 = 2πR3/3 = 2×3.14×70 3/3 = 718000 m3

按此空间氯气的浓度为4.0ppm计，则内层泄漏氯气的体积为： V= V0×4.0×10-6 = 7.18×105×4.0 ×10 -6=2.872 m3

氯气的分子量为71，内层泄漏氯气的质量为： m = V×71/22.4 = 2.872 ×71/22.4 = 9.1 kg

泄漏到空气中的氯气总量为2m，也就是18.2kg。

考虑处理时喷水雾溶解了一部分及建筑物吸附部分次泄漏液氯的总量约20kg。 六、有关人员责任

1、万某，油化厂值班人员，值班期间没有正确履行安全保卫的职责，在2004年4月20日晚，油化厂厂门区内一液氯瓶发生液氯泄

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漏后，没有到事发现场进行检查处理，没有及时向厂领导报告，迟报时间约30min，延误了对液氯泄漏事故处置时间。对此，万某负有直接责任。有关部门给予其辞退。

2、叶某，自2001年1月至2003年1月任油化厂洗涤分厂水电车间主任，主管水场工作期间，负有对水场液氯瓶安全管理和处置的职责。但是叶某没有认真履行自己的职责，没有制定液氯安全管理制度，指定专人管理，没有按规定及时处置好液氯瓶。2003年1月叶某不再主管水场工作后，也没有按规定办理液氯瓶的移交手续。由于叶某工作失职，使液氯瓶这一危险源没有得到及时处置，以至造成泄漏事件。对此，叶某负有直接责任。有关部门给予其留党察看2年处分。

3、邹某，自2001年1月至今，任洗涤分厂副厂长、主管分厂安全生产工作期间，应该履行好分厂范围内的安全管理职责。但是，邹某对液氯这一危险化学品认识不清，没有制定包括液氯在内的危险化学品安全管理制度，没有建立安全生产管理责任制，从未对水场的液氯瓶进行安全检查，没有按规定及时处置好液氯瓶。导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除。对此，邹某负有直接责任。此外，邹某对分厂安全值班制度不落实、值班人员不负责任、迟报液氯泄漏问题等负有责任。有关部门给予其留党察看1年处分。

4、赵某，从2001年1月至今任油化厂洗涤分厂副厂长，主持分厂全面工作期间，应该履行好分厂安全管理职责。但是，赵某对液氯这一危险化学品的认识不清，没有组织制定包括液氯在内的危险化学品的安全管理制度，没有建立安全管理责任制，对上级布置的开展危险化学品使用单位摸底工作不落实，尤其是在2003年11月付某交待

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他处理液氯瓶后，思想麻痹，没有按规定及时地处置好液氯瓶。由于赵某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，对此，赵某负有直接责任。有关部门给其留党察看1年处分。

5、付某，作为油化公司副总经理，分管公司安全生产工作，应该履行好公司安全生产管理的职责。但是，付某对液氯这一危险化学品的认识不清，没有组织制定包括液氯在内的危险化学品的安全管理制度，企业安全生产管理责任制不健全；不落实，没有形成企业安全生产责任制文件，安全检查工作流于形式，尤其是在2003年11月负责水场拆迁时，付某只是交待下面去处理这个液氯瓶，既没有按规定及时地处置，事后也没有向厂主要领导报告。由于付某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，以致发生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。对此，付某负有直接领导责任。有关部门给予其撤销党内职务处分。

6、郑某，作为油化厂厂长、分管厂安全工作，应该履行好全厂安全管理的职责。但是，该厂安全管理责任制不健全、不落实，没有形成企业安全管理责任制文件，安全检查工作不认真、流于形式，从未发现有残余液；氯瓶这个问题。由于郑某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，以致发生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。对此，郑某负有主要领导责任。有关部门给予其行政撤职处分和党内撤职处分。

7、蔡某，在1998年8月至今任油化厂党委书记、油化公司董事长、总经理兼厂(公司)安全委员会主任委员，主持油化厂(公司)的全面工作期间，该厂安全管理责任制不健全、不落实，没有制定危险化学品管理制度和安全生产管理责任制文件，安全检查流于形式，尤其

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