医院16个制度

医院十六个制度

一、首诊负责制

1、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细询问病史、详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。

2、首诊医师诊察病人后，若确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

3、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。

4、经会诊确定为他科病人后，首诊科室应及时完成所在科室的病情记录和交接班注意事项的记录，向接受科室医师于床边交接病人。

5、病人如确需住院，须病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与相关科室联系，落实好接收科室。若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得其高级医师和本科室行政主任同意方可转外院。

二、三级查房制度

为了确保医疗安全，提高医疗质量，为病人提供及时、准确的诊断与治疗，医院制定住院医师、主治医师、科主任或主任副主任医师三级医师查房制度，要求临床各科室遵照执行。

（一）住院医师每天对所管患者查房不得少于二次，每天上午普遍查房一次，全面了解病人思想、病情和生活，每天下午、节假日、手术日应重点巡视。对危重病人应根据其病情需要，随时进行巡视，认真填写病情记录。

（二）主治医师每周查房2～3次，副主任医师、主任医师每周查房不少于一次。主要检查医疗护理质量，解决疑难问题，并有计划地组织教学，决定重要的诊疗措施和患者出院或转院问题。对于危重病人，主治医师、副主任医师、主任医师、科主任应根据其病情需要，随时进行巡视。

（三）每周由科主任组织一次全科大查房，科大查房时各级医师及护士长、进修生、实习生必须参加。查房应以新入院、手术前后、病重、病危、诊断未明、病情有变化、或治疗效果不良的病人为重点。 （四）查房要求：

（1）查房要按时，如因抢救危重病人，急诊或手术等不能按期查房时，要改期补查。

（2）查房前主管医师要做好准备工作如病历、X光片、CT片、检查器械等。 （3）查房时应携带病历（传染病除外），先由主管医师报告简要病历和现在病情，提出诊断治疗意见和要解决的问题，查房主持者要重点检诊和审查病历，

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核对阳性体征，确定治疗原则或进一步检诊的方向。主管医师应将上级医师的指示汇入病程记录。

（4）查房时要求严肃认真，态度和蔼，服装整齐，佩带胸卡，注意保护性医疗制度，避免有碍病员情绪的言语举动，做好患者思想工作，促使身心两方面早日恢复健康。

三、术前讨论制度

1、病情较重或手术难度较大的手术病例在手术前应进行术前讨论，特殊病例应报医务部备案或医务部派人参加讨论。

2、术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。 3、讨论内容：

⑴诊断和诊断依据；

⑵术前准备情况，如特殊检查、血源等； ⑶手术指征和手术禁忌症；

⑷手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施； ⑸麻醉选择；

⑹术后护理，术后并发症的预防和处理；

⑺手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。

4、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。

5、术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。

四、疑难危重病例讨论制度 （一）、临床病例讨论：是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。 （二）、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病例资料者可举行病例（理）讨论会。 （三）、讨论方式和讨论范围：

1、治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。

2、全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。 3、多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医

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务部负责安排、组织，由分管院长或医务部部长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

四、各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。

五、死亡病例讨论制度

1、死亡病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

2、死亡病例讨论由科主任或三级医师主持，医护和有关人员参加。

3、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。

4、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。

5、死亡病例讨论由主治科室或三级医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由住院医师报告，会诊结束时由主持人做总结。

6、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，今后应当吸取的经验和教训，其它注意事项，等等，记录可以全部或摘要归入病历内。

六、危重病人抢救制度 （一）、抢救工作应由主治医师及以上和护士长组织，重大抢救应由科主任或医务科或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 （二）、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报告医务科及分管院长协助组织，各科医务人员接到急会诊（书面或口头）通知后应在10分钟（在院外或特殊情况以最快时间）内赶到。一切抢救工作要作好记录，记录要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间到分钟。 （三）、医护人员要密切合作，对口头医嘱执行护士须复述一遍，无误后方可执行。 （四）、各种急救药物的安瓶、输血空袋等用后要集中存放，以便查对。 （五）、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 （六）、新入院或病情突变的危重病人，应及时填写病危通知单一式二份，分别交病人家属，另外一份贴在病历当天的临时医嘱背后。 （七）、危重病人抢救结果，应报告病人所在科的科主任。

七、手术分级管理制度

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（一）手术医师分级标准 1.住院医师

(1)低年资住院医师：本科毕业，从事临床工作3～5年，专科专业固定2年以内者。

(2)高年资和专科住院医师：本科毕业，从事临床工作5年以上，专科专业固定2年以上者。 2.主治医师

3.副主任医师、主任医师 （二）手术分类标准

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术； 2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （三）各级医师参加手术范围：

1.低年资住院医师由在上级医师的帮助下，学习并掌握一类手术及做二类手术的助手。

2.高年资住院医师应熟练掌握一类手术，做二、三类手术的助手，学习并掌握二类手术，在上级医师指导下，也可担当个别二类手术的术者。 3.主治医师应熟练掌握二类手术，在上级医师帮助下熟悉三类手术，可担当个别三类手术的术者。高年资主治医师可配合副主任、主任医师，开展四类手术。 4.副主任医师应掌握本院已开展的三、四类手术，主任医师应努力开展本院未做过的四类手术。

5.实习医师只能在医师指导下做简单的一类手术，进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。 （四）手术审批制度：

1.一类手术可由高年资住院医师施行，由主治医师指导，科主任审批。 2.二类手术可由主治医师负责施行，科主任审批。 3.三类手术由副主任医师负责施行，科主任审批。

4.四类手术由副主任或主任医师施行，科主任审批并参与。

5.新开展的四类手术由科主任报告医务科审批，主任、副主任医师施行。 6.节假日、夜班急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批并帮助进行。 7.择期手术的手术通知单必须由科室主任签名认可后才能送手术室安排手术。

八、查对制度 （一）、医嘱查对制度 1、护士处理医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。

2、临时医嘱要记录执行时间及签全名。 3、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。

4、抢救危重病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确

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无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去。 5、转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。 6、每周由护士长和病房主治医师总查对医嘱一次。 （二）、执行时查对制度 1.临床科室：

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。 (2)执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)对易致敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时，反复核对，用后保留安瓿，按有关管理规定核对后方可销毁；静脉给药注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁忌。

(5)输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时。 2.手术室：

(1)接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

(2)手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否与术前相符相等，查对无误后方可缝合。 3.供应室：

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；

(2)发器械包时，查对名称、数量、消毒日期、无菌指示剂； (3)收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

九、医院病历管理制度 （一）、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。 （二）、病员现病历管理：

1、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管；因特殊情况需要带离病区时，病区就指定本病区专人负责携带和保管，如需复印按有关规定办理复印手续。

2、住院现病历应按规定顺序排列。各种检验（检查）报告单，在检验（检查）结果出具后及时按规定粘贴归入病历，不得遗漏。

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3、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4、患者出院时，由患者所在科室医护人员按出院病历排列顺序进行整理，病案室按规定及时接收。

5、病历在科室和病案室的流通过程中，应严格签收制度。 （三）、归档病案管理：

1.病案室负责全院住院病案的收集、整理、装订、疾病分类编码、首页输入计算机、归档及保管等工作。

2.住院病人应有完整的病历，并符合卫生部编写的《病历书写基本规范》书写要求。项目不全病案室有权拒收。病历不能用刀片、橡胶皮檫、胶布等物将错误擦拭（写错处可用双横线划掉能看清修改前的内容，改正后签名，但每页修改处最多只允许两处，否则重抄）。全部病案记录于出院（或死亡）后三天内完成，经各级医师和主任签名后送到病案室。

3.各科室的病案在病人出院后当月18日前（当月前半个月的病历）及次月5日内（上月后半个月的病历）送达病案室，每份病历每迟送1天扣科室当月劳务费50元。超过1个月不送者，按丢失病案处罚。

4.如科室、病案室保管不好造成病案未经医务科同意被复印或丢失，每份扣发当事科室劳务费5000元，同时扣罚当事人劳务费1000元，并通报全院。如因此而造成不良后果的或因丢失病历而造成医疗官司败诉而需赔偿的追究当事人的完全责任。

5.病案调阅管理：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因医疗、科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。因晋升借出的病历在晋升结束后一周内归还；借出病案应妥善爱护和保管，如有损坏、拆散者每本罚款50—200元，并由当事人写明情况，存病案室备查。损坏、涂改者按院内有关条例处理。日后如牵涉法律或其他问题，一律由当事人负责。

6.病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 7.病历复印管理：严格按安徽省2004年编写的《病历书写规范》（修订版）中有关要求办理（如有新规定按新规定办理）。违反规定者按有关规定处罚。

十、病历书写制度

病历书写是临床医疗工作中的基本技能，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依拥是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水乎的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，认真书写病历，并妥善保管。书写格式严格按照安徽省卫生厅2010年编写的《病历书写规范》。

1.病员入院后由住院医师书写入院录，由主治医师修改并签名。入院录均应在病人入院后24小时内完成，首次病程录在患者入院8小时内完成。危重抢救病人，要求及时书写首次病程录和抢救记录，在情况许可时，即刻完成入院病史

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和入院录。轮转、进修及实习生书写的住院病史（即大病历）不可代替入院录。主治医师应在72小时内提出初步诊断意见，完成病史和入院录的修改。

2.各项住院登记，除指定用其它颜色外，一律用蓝黑墨水钢笔书写，字体端正清楚、语句通顺、格式规范、不得用草书、不得用杜撰怪字和不规范的省略符号代替，不得涂改、污损、贴补。上级医师修改病历，应使用红色墨水钢笔并签名，若修改5处以上应及时重抄。中医病史及病程录按中医病案要求书写。

3.疾病诊断和手术名称及编号按《国际疾病分类》书写。所用译名按《英汉医学词汇》为准。药物名称可用通用的中文、英文或拉丁文，但不得用商品名，病名、体征、检验、特殊检查项月、度量衡单位可使用统一规范的英文缩写。

4.各项记录必须遵循准确、及时、完整的原则填写，一般项目要求:年龄需写明“岁”，婴幼儿要注明“月” 、“天”，地址城镇要写明街道、楼幢门牌，农村要写明县、镇、村、队。单位要写明科室，厂矿要写明车间或工地，学校需写明班级，一般不得用诊断名词作为主诉，症状、体征用医学术语描述。阳性发现不得遗漏，有鉴别意义的阴性资料亦应列入，疾病诊断不得使用症状和手术名称。

5.病程记录应能反映出“三级医师查房”情况，能记录上级医师对疾病诊断、治疗及预后判断的分析见解。书写日常病程录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。首次病程录应写出综合分析、诊断及鉴别诊断及诊疗计划。危重抢救、大手术后病员应随时记录，病重者应每日记录一次，一般病员2至3天记录一次，慢性病例至少3天记录一次。病员住院超过一个月以上者应有阶段小结，交接班、转出、转入和转院病人应有相应的详细记录。疑难病例讨论内容应详细记入病程录，死亡病例应有死亡记录和死亡病例讨论记录，死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内。

6.会诊申请单应按要求认真填写，上级医师(主治医师及以上)签名，手术病人应有术前小结，术前讨论，术后记录。属新开展手术及四类手术应填写大手术报告，经科主任同意并签字后报医务科备案，手术记录、麻醉记录、术后记录均应详细填写。

7.检验报告单应粘贴有序，在索引栏标记日期、检查项目。

8.出院小结应在当日内完成，由经治医师填写，主治医师审查签字。出院当日应记一次病程录。

9.病员出院后，病历按排列次序整理，由经治医师填写病历封面，主治医师评审、打分，填写病案质量分析卡，科主任负责审阅。主要审查诊断治疗是否正确，病历记录是否符合规定，要求将病历逐页编号，最后在病历封面上签置全名，并对本科室的病历质量进行评价，作为考核各级医师诊疗技术高低的主要内容之一。

10.门诊初诊病史必须做到\六有一签名\即有主诉、现病史、体格检查、既往史、印象诊断、处理、签署全名。

11.健全病史归档制度，当月病历必须在次月5日前完成，凡不及时完成者给予适当经济处罚。各科负责人及病历检查小组应按时组织病历归档的检查和讨论。

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十一、医师值班与交接班制度

1. 各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2. 值班医师每日在上班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班应巡视病室，了解急危重病员情况，并做好床前交接。

3. 各科室医师在下班前应将急、危、重病员必须做好床前交班并把病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4. 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。

5. 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6. 值班医师夜间必须在值室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7. 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

8. 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

十二、临床输血管理制度

1、严格掌握临床输血指征，做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。 2、本院临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训。

3、输血科负责本单位临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血的执行情况进行检查。

4、输血科对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。

5、患者病情需要输血时，经治医师应根据规定履行申报手续，由上级医师签字后报送输血科。

6、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》随病历归档。

7、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，经治医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。 8、医务人员必须严格执行《临床输血技术规范》。

9、医务人员给患者输血前，认真执行血液领发核对制度，并将输血情况详细记入病历。

10、本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给。未经滁州市中心血站批准我院不能私自采血。

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十三、会诊制度

（一）院外会诊：严格执行中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》。

（二） 院内会诊：

1、门诊所诊治的病人，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院达一周后尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，超过两周不能确诊者，应进行院内扩大会诊（或请专科会诊），使病人得到及时诊断和治疗。 2、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列入住院病人的会诊范围（特殊情况除外）。

3、病人会诊分为“急、一般”两种性质的会诊。急会诊是指随请随到的会诊(按卫生部《医院管理评价指南（试行）》的规定：院内急会诊到位时间≤10分钟)；一般会诊是指要求在三日内完成的会诊。

4、一般会诊时，应邀会诊医师，应是具备主治医师或以上资格者，如邀请科室要求或病情要求的应由副高职称以上医师完成。

5、急会诊时，被邀请科室主治或以上医师不在时，由总住院医师或二线值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。

6、科内会诊，由经治医师或主治医师提出 ，科主任、主任或副主任医师召集有关人员参加。

7、科间会诊，由主治医师提出，经主任或副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经副主任或主任医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“两种会诊性质”及职称要求及时派相应的医师去会诊，并写会诊意见。

8、院内扩大会诊，由科主任提出，报告医务部审批后，确定会诊时间及会诊专科的专家，会诊时医务部派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由邀请会诊科的科主任或主任医师主持。被邀请的专家不得无故缺席。

9、急诊科邀请各专科会诊，要求由本院主治或主治以上医师前往会诊，被邀请专科的医师在院内必须在接到电话通知后10分钟内、在院外要以最快时间到达急诊科诊视病人。

十四、新技术、新项目准入管理制度

随着科学技术的飞速发展，医学技术也日新月异，坚持科教兴院，积极开展新技术、新项目是提高我院医疗质量和服务水平的必经之路，为了鼓励临床各科室在严格执行诊疗常规的基础上，积极开展科学研究，开发各项科研成果，用于指导临床实践，为了规范新技术、新项目的管理，特制定本办法。 一、申报条件

（一）符合以下条件之一者，可申报新技术新项目：

1、立足于省内二甲医院开展而本院尚未开展的空白技术项目； 2、解决常见病、多发病治疗中的关键项目、关键问题；

3、本院既往未开展的诊疗技术和项目或对某项传统的诊疗技术予以革新，技术

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上具有先进性、实用性，有较广阔的应用前景。

（二）鼓励科室积极开展新技术、新项目，鼓励从事跨学科跨专业的合作。 （三）申请者必须是本学科主治以上技术人员。

（四）申请项目应根据不同要求进行情报检索查阅工作，进行安全性、可行性论证，并提供书面资料和报告。 二、申请和审批

（一）申请者到医务科领取新技术、新项目申请书，认真填写，字迹清楚。 （二）各科室主任组织本科有关人员对申请进行初审，并对申请者的业务水平、工作作风、申请项目的安全性、可行性等进行评价后，报送医务科。

（三）医务科对申报项目审核后，提交医院学术委员会进行评审，评审的重点为项目的先进性、安全性、可行性、人员技术设备的保障性。 三、经费资助

（一）新技术、新项目经费优先资助；

（二）学科带头人和学成回院人员优先资助。

四、加强新技术开展的管理，保证新技术实施的安全

（一）制定技术使用与管理规范，在新技术应用临床后，项目负责人和有关专业人员一道尽快制定出科学合理的技术操作程序和规范的管理制度。 （二）实行病例随访评估： （1）抓好原始资料登记； （2）选用适当的随访形式。

（三）建立项目定期上报制度：每年底，项目负责人要定期上报项目，内容包括进展程度、存在问题和下年打算。 （四）建立中期评估制度：每年11~12月组织医院学术委员会的专家对开展周期长的项目进行1次检查评估，主要评价项目的先进性、安全性、有效性、经济性（成本、费用、效果与效益），以及社会适应性或社会影响（社会伦理、道德法律）。

（五）新技术使用过程中，出现的医疗风险性处理，参照《医疗风险预警制度》

十五、医患沟通制度

为改善服务质量，更好地为病人服务，制定本制度。 （一）、医务人员在诊疗之前和诊疗过程中，要做好医患沟通，向患者说明病情、治疗过程、可能出现的并发症及所需的费用等。科室间、医生间必须做好协调和沟通工作，严禁推诿病人或超范围行医。科室分诊人员必须热情负责地接待每一位候诊者，如患者候诊超过20分钟必须给予答复。

（二）、门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排治疗，在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

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（三）、沟通的内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；发生欠费的患者治疗时的沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；以及医保目录以外的诊疗项目或药品的沟通等。 （四）、诊疗方案的沟通 1既往史、现病史； 2体格检查； 3辅助检查；

4初步诊断、确定诊断； 5诊断依据； 6鉴别诊断；

7拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择; 8初期预后判断等。

（五）、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、相关检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的后果、治疗并发症及防范措施、医疗费用情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

（六）、与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，以愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点： 1一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

2二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

3三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 （七）、 沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。

（八）、职能科室每月对医患沟通存在的问题进行分析，提出整改措施并落实。 （九）、 若出现投诉，按以下处罚：

1.投诉到媒体，上级行政部门，扣除当事人当月奖金，取消年度考核评优资格。扣除所在科室主任当月津贴；

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2.投诉到院部，扣除当事人当月奖金。个人年累计投诉2次以上（含2次），取消年度考核评优资格；科室月累计投诉2次以上，扣除科室主任当月津贴；科室年累计投诉5次以上（含5次），取消所在科室当年院级先进评选资格。 3.出现赔偿情况，按有关规定执行。

4.办公室接到投诉后，及时组织当事人及相关人员一起开协调会，进行分析、讨论。

5.每次投诉都必须反馈给病人，当事责任人若知错不改或态度恶劣者加重处罚。 （十）、 本制度由院办公室负责解释。

（十一）、本制度自2009年1月1日起执行。

十六、转院、转科制度 (一)病人转科制度

⑴凡住院病人因病情需要转科而病人病情允许转运，经会诊医师在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后转科。 ⑵转入科对转科病人应优先安排，及时转科。 ⑶如系急危重病人，转入科室应按急诊要求尽快解决床位，如转科过程中有导致生命危险，应待病人稳定后，由原科室医护人员护送至转入科，并向接收科医生当面交代病情及治疗情况，转入科室应及时诊治或抢救，并写好接受记录。 ⑷转科前转出科住院医生应写好转科记录。

⑸如病情需要两科共管者，应以转入科为主，共同负责协商处理，转出科室应定期按时查房。 (二)病人转院制度

1.医院因限于技术和设各条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。属享受医保的病人，还需经院医保办审核各案。

2.病员转院，如估计途中可能病情加重或死亡者。应留院处置，待病情稍稳定或危险期过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

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