上海市建设工程规土检测成果报告书规范

附件1

上海市建设工程规土检测成果报告书规范

1.建筑工程的《上海市建设工程开工放样复验检测成果报告书》应当包括：

（1）地形图。

（2）建筑工程放样总平面图。应当标示：建设基地的范围、用地界址坐标、规划控制线坐标、新建建筑物（构筑物）的平面尺寸及根据批准总平面图要求标示建筑物（构筑物）与周边的建筑间距以及与土地界址线及各类规划控制线的退界间距。

（3）建筑工程放样检测成果表。应当载明：建筑基地面积、各单体建筑物（构筑物）及地下工程占地面积以及是否符合“零误差“要求。

（4）上述文本、图件的电子文档盘片。

2.建筑工程的《建筑工程竣工规划土地验收检测成果报告书》应当包括：

（1）地形图；

（2）建筑工程竣工总平面图。应当标示：建设基地的范围、用地界址坐标、规划控制线坐标、建筑物、构筑物的平面位臵、尺寸、标高和四至距离等以及绿化、道路、停车泊位、进出口等平面位臵；

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（3）建筑工程建筑物（构筑物）竣工单体图。应当标示：各层的平面尺寸、面积和层高等以及单体建筑物、构筑物的立面；

（4）建筑工程竣工检测成果表。应当载明：建设基地面积、各单幢建筑物和构筑物占地面积、建筑层数、地下工程和地面以上工程分层面积，建筑物和构筑物占地总面积，地下和地面以上工程各层底部标高、建筑檐口高度、建筑总高度，基地内所有建筑物和构筑物的总建筑面积、计容积率面积、不计容积率面积、绿地总面积、集中绿地面积、开放空间面积、建筑密度、建筑容积率、绿地率、集中绿地率、围墙长度和高度等以及与规划许可差值内容的对照；

（5）地下经营性用途建筑面积的分类和计算。应当根据沪规土资执规?2015?24号文及其《地下建筑面积分类表》进行分类和面积计算。

（6）上述文本、图件的电子文档盘片。

3.市政管线工程的《上海市管线工程跟踪测量成果报告书》应当包括：

（1）地下综合管线图；

（2）市政管线工程示意总图和分幅图。应当标示：位臵、道路红线、沿线的地物地貌和管线特征点的三维坐标；

（3）市政管线特征点三维坐标成果表。应当载明：特征点的点号、横坐标、纵坐标、标高和里程等；

（4）市政管线竣工检测要素成果表。应当载明：管线的名

2

称、长度、规格、导管孔数、材料质量、管顶标高及对地距离等；

（5）上述文本、图件电子文档盘片。

4.市政交通工程的《上海市建设工程竣工验收检测成果报告书》应当包括：

（1）地形图；

（2）市政交通工程带状示意图和分幅图。应当标示：位臵、道路红线、沿线的地物地貌和中心线特征点的三维坐标；

（3）市政交通工程带状示意图和分幅图。应当标示：长度、标高、宽度（管径）、桥梁纵坡、梁底标高、埋深标高等；

（4）市政交通工程中心线特征点三维坐标成果表。应当载明：点号、横坐标、纵坐标、方向角、标高和里程等；

（5）市政交通工程竣工检测要素成果表。应当载明：名称、长度、宽度（管径）、标高、桥梁纵坡、梁底标高、埋深标高及荷载标准等；

（6）上述文本、图件电子文档盘片。

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附件2

上海市建设工程开工放样复验申请表

编号 收件 日期 建设编号 工程规划核发日许可期 证 上海市建设工程开工放样复验申请表 （建筑类工程）

建设单位 名称 地址 联系人 E-mail地址 建设地点 编号 建设工程规划许可证内容 层数 地工程名称 结构 地下 上 邮编 电话 手机 开工日期 地下底层地上建筑栋桩基 建筑建筑建筑总面数 面积 面积 面积 积 (㎡) (㎡) (㎡) (㎡) 建设单位 （盖章） 建设工程规划许可证4

零星工程 围墙 地质资料汇交凭证编号 拆除建筑面积 施工许可 长度 高度 地名批 准文件编号 编 批准地名 面积 核发 告知事项 申请人承诺

证 号 日期 一、建设工程现场放样后，建设单位或者个人必须填写此申请表，向市或者区、县规划管理部门申请复验，并报告开工日期。市或者区、县规划管理部门受理申请后在5个工作日内复验完毕。 二、提交材料： 1.《上海市建设工程开工放样复验申请表》（建筑工程）； 2.《上海市建设工程开工放样复验检测成果报告书》； 3.涉及道路规划红线等规划控制线的相关定界报告资料； 4.建设用地定界资料或建设用地权属资料； 5.地质资料汇交凭证（复印件）； 6.建设单位签订的《依法建设责任书》、施工单位签订的《依法施工责任书》； 三、建设工程经复验无误后方可开工。规土管理部门在开工阶段还应查验地名命名及用地情况。建筑工程放样未经复验即开工的，规划管理部门将依法处以罚款。 一、本单位（人）对本申请表以及《上海市建设项目规划管理事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送材料的内容均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 申请人签名（章）：

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附件4

依法施工责任书

我单位将严格按照你局核准的《建设工程规划许可证》及附图的要求进行施工，施工过程中将严格依照《上海市城乡规划条例》、《上海市建设项目规划实施监督检查管理规定》、《上海市建设项目规划实施监督检查技术标准》等有关规定进行，积极配合规划管理部门的巡查与检查，妥善处理相邻关系，对施工质量负责。

如我单位隐瞒有关建设情况或提供虚假材料的，我单位将自愿承担相应的法律责任。

施工单位（个人）：（章）

日期：年月日

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附件5

上海市建设工程开工放样复验备案表

备案受理编号：备案受理日期：

项目名称 建设地址 建设工程规划许可证号 地质资料汇交凭证编号 施工许可证编号 单位 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 测绘单位 开工日期 联系人 联系电话 一、我单位（人）对本备案表以及告知事项均已知悉并理解。 二、本备案表及附送材料的内容均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由我单位（人）承担相应的法律责任。 三、我单位（人）将严格按照你局核准的《建设工程规划许可备案人承诺 证》及附图的要求进行建设，建设过程中将严格依照《上海市城乡规划条例》、《上海市建设项目规划实施全过程监督检查管理规定》等规定进行，积极配合规划管理部门的巡查与检查，妥善处理相邻 关系。 备案人签名（章）： 备案日期：

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附件6

上海市建设工程开工放样复验结论单（建筑类工程）

编号

依据《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条第一款和《上海市城乡规划条例》第四十二条的规定，下列建设工程经现场开工放样复验，符合 建设工程规划许可证及附图的要求，同意开工。

建设单位 层数 建设工程名称 结构 地下 地上 栋数 桩基 建设地点 地下建筑面积(㎡) 底层建筑面积(㎡) 地上建筑面积(㎡) 建筑总面积(㎡) 零星工程 围 墙 高度 M 长度 面积 M 拆除建筑物 结构 ㎡

上海市规划和国土资源管理局

日期

13

上海市建设工程开工放样复验结论单（市政管线类工程）

编号

依据《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条第一款和《上海市城乡规划条例》第四十二条的规定，下列建设工程经现场开工放样复验，符合 建设工程规划许可证及附图的要求，同意开工。

建设单位 建设地点 工程名称 架空管线 地下管线 长度 Ｍ，规格 ，对地距离 Ｍ 长度 Ｍ，口径 ，埋设深度 Ｍ （电力，电讯需说明电压、对数及导管孔数等） 说明

上海市规划和国土资源管理局

日期

14

上海市建设工程开工放样复验结论单（市政交通类工程）

编号

依据《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条第一款和《上海市城乡规划条例》第四十二条的规定，下列建设工程经现场开工放样复验，符合 建设工程规划许可证及附图的要求，同意开工。 建设单位 建设地点 桥梁 梁低标荷载标高（Ｍ） 准 道路（公路） 工程名称 （起止路长度宽度横断面布宽度段） （Ｍ） （Ｍ） 臵（Ｍ） （Ｍ）

上海市规划和国土资源管理局

日期

15

附件7

建设工程开工放样复验备案登记凭证

备案凭证编号：

：

你(单位)在 建造的 建设工程（建设工程规划许可证编号： ）的开工放样复验备案材料已收悉。根据《上海市城乡规划条例》第四十二条及沪规土资执规（2013）862号文的规定，我局将依据你单位提供的材料进行核查，若符合规划审批要求，本《备案登记凭证》与《建设工程开工放样复验结论单》具有同等效力。

若发现你（单位）提供的《上海市建设工程开工放样检测成果报告书》检测数据不符合规划管理要求或开工放样检测结论意见为不合格的，本《备案登记凭证》无效，我局将对你（单位）启动监督检查程序。

备案机关： 备案日期：

16

附件8

上海市建设工程开工放样复验结论通知单

编号

依据《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条第一款和《上海市城乡规划条例》第四十二条的规定，本机构对你（单位）在 的建设工程现场放样情况，于 进行现场复验和审查有关材料，发现下列问题：

请你（单位）：

上海市规划和国土资源管理局

日期：

17

附件9

上海市建设工程规土管理综合验收申请表（建筑工程）

收件 编号 日期 验收合格证号 编号 核发日期 上海市建设工程规土管理综合验收申请表

名称 建地址 设联系人 单位 E_mail地址 建设地址 综合验收内容 □ 规划验收 □ 土地核验 手机 □ 档案验收 电话 邮编 （建筑工程）

建设单位 （盖章） □ 地名查验 □ 地矿验收 一、建设单位或者个人按照规划批准的要求，完成基地内建筑、道路、绿化、公共设施等建设后，并已拆除基地内临时建筑和不予保留的建筑后，应按照综合验收的要求向规土管理部门申请综合验收。 随同本申请表附送下列材料： 1．《上海市建设工程综合验收申请表（建筑工程）》（纸质原件一份）； 2. 申报单位（或个人）合法有效的身份证明； 3. 出让合同或划拨决定书或土地租赁合同或用地批准书（复印件）； 4. 《上海市房地产权证》（复印件）； 5. 土地价款缴纳凭证（复印件）； 6. 如土地有偿使用合同或划拨决定书对建设管理情况有要求的，提供建设管理情况的证明材料告知事项 （复印件）； 7. 如土地有偿使用合同对建设配套情况有要求的，提供建设配套情况的证明材料（复印件）； 8. 如土地出让合同对土地全生命周期管理有要求的，且已达到履约时间要求的，提供履约情况的证明材料（相关主管部门的验收评定意见）（复印件）；7. 《建设工程规划许可证》（许可证及项目表复印件)； 9. 《建设工程规划许可证》（许可证及项目表复印件) 10. 工程竣工图（含总平面图、单体图，纸质原件一套）； 11. 《建筑工程竣工规划土地验收测量成果报告书》（纸质原件、电子文件各一份）； 12.《建设工程竣工档案检查结论单》（复印件）； 13. 消防、环保、卫生、交警、绿化等部门验收意见（复印件）； 14. 涉及地名核查的，需提交地名批准书（复印件）及地名标志设臵现场照片； 15. 规划开工放样复验阶段免审项目或者其它在建设项目开工阶段未提交地质资料汇交凭证的，需提交地质资料汇交凭证（复印件）； 16. 建设工程竣工档案索引目录（一套建设单位保管目录，另一套报送城建档案管理部门目录）。18

索引目录包括：（1）编制说明；（2）建设项目（工程）信息数据基本要素；（3）案卷目录；（4）卷内目录（电子文件、纸质文件） 17. 建设单位签订的诚信承诺书。 三、规土管理部门受理综合验收申请后，组织验收小组在现场检查。检查前应出示证件，并为被检查者保守技术和业务秘密。未出示证件的，被检查者有权拒绝检查。 四、一份出让合同（或划拨决定书）分多个建设工程规划许可证实施，建设单位申请分期验收时，部分指标因无法计算可不予填写，但在最后一次申请验收时，应填写完整。 五、建设单位应对提交的测量报告及变更部位竣工图等质量负责，确保测量报告及工程变更部位竣工图与实际建设情况一致，因测量报告及变更部位竣工图与实际建设情况不一致产生的后果责任由建设单位承担。 六、有关事项可在“www.shgtj.gov.cn”网站查询并下载格式文本。 19

建设项目选址意见书号 建设用地规划许可证号 层数 工程名称 建设项目规划实施情况 合计 零星工程 围墙 其它构筑物 实际用地情况 长度 M， 高度 M 数量 用地性质 基底尺寸（M） 高度（M） 埋深（M） 性质 地下 地上 高度栋数 （Ｍ） 建设工程规划许可证号 地下建筑面积(㎡) 地上建筑面积(㎡) 建筑总面积(㎡) ",居住",工业",仓储",公共设施",市政设施",其它 建设基地总体指标 建设基地面积 ㎡，建筑总面积 ㎡，建筑容积率 用地面积 ㎡，占建设基地面积 % 公共建筑用地面积 ㎡，占建设基地面积 % 其中 道路用地面积 ㎡，占建设基地面积 % 绿地面积 ㎡，绿地率 ％；集中绿地面积 ㎡，集中绿地率 % 总建筑占地面积 ㎡，建筑密度 ％；机动车停车位 地名查验 地名批准书编号 20

地质资料汇交证书编号 地矿验收 地质灾害防治措施落实情况 开工日期 划拨文件编号 划拨地块 划拨价款金额（万元） 划拨决定书载明的其他要求履约情况 出让合同、补充合同编号 出让金 万元 缴付土地合同履约情况 出 让 地 块 情况 保障性住房套数 套 建设以下内容工业类用地申报人填写： 单位用地投资强度 元/公顷 工业企业行政、办公及生活服务设施用地比例 % 工业项目固定资产总投资额 万元 合同其他条款履约情况 保障性住房面积 M 2 竣工日期 价款 补缴出让金 万元原因 已缴违约金 万元 原因 以下内容经营类用地申报人填写： 住宅面积 M 2办公面积 M 2商业（娱乐）面积 M 2档案验收 建设单位自行保管的建设工程竣工档案 总卷数 文件卷数 图纸卷数 其他 报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构的建设工程竣工档案 总卷数 文件卷数 图纸卷数 其他 一、本单位（人）对本申请表以及《上海市建设项目规划管理事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解。 申请二、本申请表及随本表附送材料的内容均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假人承材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 诺 申请人签名（章）：

21

收编号 验收合格证号 编号 核发日期 件 日期 上海市建设工程规土管理综合验收申请表

名称 建地址 设联系人 单位 E_mail地址 建设地址 综合验收内容 □ 规划验收 □ 土地核验 手机 □ 档案验收 电话 邮编 （管线工程）

建设单位 （盖章） □ 地名查验 □ 地矿验收 一、建设单位或者个人按照规划批准的要求，完成基地内建筑、道路、绿化、公共设施等建设后，应按照综合验收的要求向规土管理部门申请综合验收。 二、 随同本申请表附送下列材料： 1．《上海市建设工程综合验收申请表（市政管线）》（纸质原件、电子报建各一份）； 2．《上海市管线工程跟踪测量成果报告书》（纸质原件、电子文件各一份）； 告知事项 3．《建设工程规划许可证》（复印件）； 4．《管线监督检验产品质量合格通知书》； 5．《建设工程竣工档案检查结论单》（复印件）。 三、规土管理部门受理综合验收申请后，组织验收小组在现场检查。检查前应出示证件，并为被检查者保守技术和业务秘密。未出示证件的，被检查者有权拒绝检查。 四、建设单位应对提交的测量报告等负责，确保测量报告等与实际建设情况一致，因测量报告等与实际建设情况不一致产生的后果责任由建设单位承担。 五、有关事项可在“www.shgtj.gov.cn”网站查询并下载格式文本。 建设项目选址意见书号 规划实施 架空管线 地下管线 建设用地规划许可证号 建设工程规划许可证号 长度 M规格 M对地距离 M 长度 M规格 M对地距离 M 22

要求 说明 （电力，电讯需说明电压、对数及导管孔数等） 地矿验收 地质资料汇交证书编号 开工日期 地质灾害防治措施落实情况 划拨文件编号 竣工日期 划拨地块 划拨价款金额（万元） 划拨决定书载明的其他要求土地合同履约情况 出 让 地 块 履约情况 出让合同、补充合同编号 缴付价补缴出让金 万元原因 出让金 万元 款 已缴违约金 万元 原因 合同其他条款 履约情况 档案验收 建设单位自行保管的建设工程竣工档案 总卷数 文件卷数 图纸卷数 其他 报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构的建设工程竣工档案 总卷数 文件卷数 图纸卷数 其他 一、本单位（人）对本申请表以及《上海市建设项目规划管理事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解。 申请二、本申请表及随本表附送材料的内容均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材人承料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 诺 申请人签名（章）：

23

编号 收件 日期 验收合格证号 编号 核发日期 上海市建设工程规土管理综合验收申请表

名称 建地址 设联系人 单位 E_mail地址 建设地址 综合验收内容 □ 规划验收 □ 土地核验 手机 □ 档案验收 电话 邮编 （市政交通工程）

建设单位 （盖章） □ 地名查验 □ 地矿验收 一、建设单位或者个人按照规划批准的要求，完成基地内建筑、道路、绿化、公共设施等建设后，应按照综合验收的要求向规土管理部门申请综合验收。 二、随同本申请表附送下列材料： 1．《上海市建设工程竣工综合验收申请表（市政交通）》； 2．《上海市建设工程竣工检测成果报告书》（纸质原件、电子文件各一份）； 告知事项 3．《建设工程规划许可证》（复印件）； 4．《建设工程竣工档案检查结论单》（复印件）； 5、工程竣工图（纸质原件一套）； 6．因建设项目的特殊性需要提交的其他材料。 三、规土管理部门受理综合验收申请后，组织验收小组在现场检查。检查前应出示证件，并为被检查者保守技术和业务秘密。未出示证件的，被检查者有权拒绝检查。 四、建设单位应对提交的测量报告等质量负责，确保测量报告等与实际建设情况一致，因测量报告等与实际建设情况不一致产生的后果责任由建设单位承担。 五、有关事项可在“www.shgtj.gov.cn”网站查询并下载格式文本。 24

建设项目选址意见书号 建设用地规划许可证号 建设工程规划许可证号 桥梁 横断面布臵止路段） 实施情况 地矿验收 地质资料汇交证书编号 开工日期 地质灾害防治措施落实情况 长度（M） 宽度（M） （M） 宽度（M） （M） 梁底标高荷载标准 道路（公路） 工程名称（起规划 划拨文件编号 竣工日期 划拨地块 划拨价款金额（万元） 划拨决定书载明的其他要求土地合同履约情况 出 让 地 块 履约情况 出让合同、补充合同编号 缴付价补缴出让金 万元原因 出让金 万元 款 已缴违约金 万元 原因 合同其他条款 履约情况 档案验收建设单位自行保管的建设工程竣工档案 总卷数 文件卷数 图纸卷数 其他 报送市城建档案馆或者区（县）城建档案管理机构的建设工程竣工档案 总卷数 文件卷数 图纸卷数 其他 地名查验 申请二、本申请表及随本表附送材料的内容均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假人承材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 诺 申请人签名（章）：

地名批准书编号 一、本单位（人）对本申请表以及《上海市建设项目规划管理事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解。 25

附件10

上海市

建设工程

竣工规划验收合格证

(建筑工程类)

上海市规划和国土资源管理局监制

26

上海市 建设工程竣工规划验收合格证 编号：号 依据《中华人民共和国城乡规划法》第四十五条第一款、《上海市城乡规划条例》第四十三条的规定，下列建设工程经城乡规划管理部门验收，符合要求。 特发此证 发证机关： 日期： 27

建设单位 建设地点 建设工程规划许可证号 建设工程名称 结构 层数 高度 栋地下建筑2地上建筑面积 （M2） 建筑 总面积（M2） 地上 地下 （M） 数 面积（M） 合计 围墙 地名验收 备注 长度 M，高度 M 地矿验收 遵守事项： 一、本证是经规划主管部门依法审核，建设工程竣工规划验收合格的法律凭证。 二、凡未取得本证的建设工程，房地产管理部门不予办理房地产权登记。 三、未经发证机关许可，本证的各项规定不得随意变更。 四、规划行政主管部门依法有权查验本证，建设单位（个人）有责任提交查验。 28

上海市

建设工程

竣工规划验收合格证

(市政管线类)

上海市规划和国土资源管理局监制

29

上海市 建设工程竣工规划验收合格证 编号：号 依据《中华人民共和国城乡规划法》第四十五条第一款和《上海 市城乡规划条例》第四十三条的规定，下列建设工程经城乡规划行政 管理部门验收，符合要求。 特发此证 发证机关： 日期： 30

建设单位 建设地点 建设工程规划许可证号 工程名称 架空管线 长度 M，规格 M，对地距离 M 地下管线 长度 M，口径 MM，埋设深度 M （电力、电讯需要说明电压、对数及导管孔数） 备注 遵守事项： 一、本证是经城乡规划主管部门依法审核，建设工程竣工规划验收合格的法律凭证。 二、凡未取得本证的建设工程，房地产管理部门不予办理房地产权登记。 三、未经发证机关许可，本证的各项规定不得随意变更。 四、规划行政主管部门依法有权查验本证，建设单位（个人）有责任提交查验。 31

建设工程

竣工规划验收合格证

(市政交通类)

上海市规划和国土资源管理局监制

32

上海市

上海市 建设工程竣工规划验收合格证 编号：号 依据《中华人民共和国城乡规划法》第四十五条第一款和《上海市城乡规划条例》第四十三条的规定，下列建设工程经城市规划行政管理部门验收，符合要求。 特发此证 发证机关： 日期：

33

建设单位 建设地点 建设工程规划许可证号 建设工程 名称 道路（公路） 长度宽度横断面 桥梁 宽度（M） 梁底标高（M） 荷载标准 （M） （M） （M） 备注 遵守事项： 一、本证是经城乡规划主管部门依法审核，建设工程竣工规划验收合格的法律凭证。 二、凡未取得本证的建设工程，房地产管理部门不予办理房地产权登记。 三、未经发证机关许可，本证的各项规定不得随意变更。 四、城乡规划主管部门依法有权查验本证，建设单位（个人）有责任提交查验。 34

附件11

上海市建设工程规划土地综合验收结论通知单

编号：

（建设单位） ：

依据《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国土地管理法》、《上海市城乡规划条例》的有关规定，本机构对你（单位）在 建造的 建设工程，于 年 月 日进行现场检查验收，并审查有关资料后，发现关于：

的问题，不符合 的要求，我局不予签证。

请你（单位）：

年 月 日

35

附件12

建设单位诚信承诺书

：

我单位（个人）承诺本次申报竣工规划验收的

建设项目□完全按照、□除下列调整外，均按照《建设工程规划许可证》（许可证编号： ）及附图要求建设，且已取得（□档案、□消防、□环保、□卫生、□绿化、□交警）部门验收合格意见。

调整事项如下： 1.； 2.； 3.； 4.； 5.； 6.； 7.； 8.。

我单位（个人）承诺：

1.本次提交的竣工图与现场一致，并与提交城建档案部门的竣工图一致；

2.本次提交的申请资料及申报的相关数据均真实有效。 若有不实申报，我单位（个人）承担相关法律责任。

（章） （日期）

36

附件12

建设单位诚信承诺书

：

我单位（个人）承诺本次申报竣工规划验收的

建设项目□完全按照、□除下列调整外，均按照《建设工程规划许可证》（许可证编号： ）及附图要求建设，且已取得（□档案、□消防、□环保、□卫生、□绿化、□交警）部门验收合格意见。

调整事项如下： 1.； 2.； 3.； 4.； 5.； 6.； 7.； 8.。

我单位（个人）承诺：

1.本次提交的竣工图与现场一致，并与提交城建档案部门的竣工图一致；

2.本次提交的申请资料及申报的相关数据均真实有效。 若有不实申报，我单位（个人）承担相关法律责任。

（章） （日期）

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