跨省引进乳用种用动物检疫申请表

跨省引进乳用种用动物检疫申请表

申报时间： 编号： 申请人 输入地 地 址 邮政编码 输出地 输出单位名称 饲养场地址 拟引进动物情况 运 输 方 式 动物名称 产 地 品种 法人代表 联系电话 引进时间 联系电话 负 责 人 用途 数量 省 市（地区） 县（市） 乡 村 1.铁路（ ）2.公路（ ）3.航空（ ）4.水路（ ） 本单位（人）保证严格遵守《中华人民共和国动物防疫法》和有关法律法规中跨省调运乳用动物、种用动物及其精液、胚胎、种蛋的规定，保证申请单位（人）承诺 提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日 1.输出单位动物防疫条件合格证（复印件）3份。 2.输出单位种畜禽生产经营许可证（复印件）3份；(乳用动物除外)。 3.输出单位基本情况资料3份，包括场名、养殖品种、规模、养殖地址、负责人、联系电话等（加盖单位公章）。 4.输出单位动物个体养殖档案资料3份，包括品种、畜禽标识号、出生日期、系谱、免疫档案等（加盖单位公章）。 随附 材料 要求 5.输出单位提供的县级以上官方检验机构出具的《实验室检验报告》原件1份，复印件2份（复印件需重新加盖官方检验机构的检验专用章或公章）。 6. 输入单位隔离场所的动物防疫条件合格证复印件和位置图3份（加盖单位公章）。 7.申请人是个人的提交居民身份证复印件3份，申请人是单位的提交法定代表人身份证明、企业法人营业执照复印件或者其他组织登记材料复印件、授权委托书各3份，均加盖公章。 8.区县动物卫生监督所关于申请人跨省引进种用、乳用动物的书面意见（原件1份）。 注：1.本表所指输出地材料均应由输出地动物卫生监督所盖章确认。2.本表由申请人填写。3.本表一式三份，一份交申请人，一份交所在区县动物卫生监督所，一份由市动物卫生监督所存档。

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