急诊抢救病历医护记录矛盾的管控

护理学杂志2010年4月第25卷第7期(综合版)

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护理管理研究

急诊抢救病历医护记录矛盾的管控

杨一丹,贺锦花,喻姣,王燕娥

摘要:目的探讨急诊抢救病历中医护记录矛盾的成因与对策,提高医护记录的一致性。方法对急诊抢救病历进行逐一查阅,找出医护记录矛盾之处,查找原因,并采取针对性措施实施管控,进行管控前后的对照分析。结果管控前急诊抢救病历医护记录不一致问题非常严重,138份病历中有67份存在不一致问题,高达48.55%;不一致问题主要在于关键时间点、对病情的描述、医嘱

开出与执行时间及重要的抢救治疗措施等医护记录有矛盾;管控前后医护记录不一致情况比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论加强医护之间的有效沟通,控制关键时间点,规范医疗护理记录书写与核对,完善相关的工作流程,加强对急诊医护人员的业务知识和法律法规的学习等,有效控制医护记录矛盾的现象发生。关键词:急诊科;　病历记录;　医护记录矛盾;　急诊护理

中图分类号:R47;R197.323　文献标识码:A　文章编号:100124152(2010)0720007203　DOI:10.3870/hlxzz.2010.07.007

Managementofinconsistenciesofmedicalrecordsinemergencydepartment∥YangYidan,HeJinhua,YuJiao,WangYan′e∥(DepartmentofNursing,LoudiCentralHospital,Loudi417000,China)

Abstract:ObjectiveToexplorethecausesofinconsistenciesofemergencymedicalrecords,andtokeepdoctorsandnursesconsis2tentindocumentation.MethodsTheemergencymedicalrecordswerecheckedandreviewed.Thediscrepanciesindoctors′andnur2ses′documentationwereidentifiedandthecauseswereanalyzed.Fromthenonappropriatemeasuresweretakentocontrolthedis2crepanciesindoctors′andnurses′documentation.ResultsThediscrepanciesindoctors′andwereveryserious.Of138emergencymedicalcharts,67werefoundtobeinconsistentto48.weremainlyma2nifestedinthedocumentationofkeytimepoint,thedescriptionof′,wrotedownanorderandwhennursesexecutedanorder,andinimportanttreatmentofmedicalrecordsbe2foreandaftermanagementweresignificantly(P)ofemergencymedicalrecordscanbeeffectivelyavoidedbystrengtheningdoctorsandnurses,controllingthekeytimepoint,stan2dardizingwritingandcheckingtherelevantworkprocessesofemergencyrescue,andenhancingmedicalprofessionalsKeywords:emergency;medicalrecord;　inconsistenciesindoctors′andnurses′documentation;　emergencycare

急诊科患者多,病情复杂,大多数是突发急危重症患者,常需进行紧急抢救和处置,工作随机性大,时间紧,是医疗纠纷发生的高危地带[1]。急诊工作的这种特殊性常导致医护记录与治疗处置不同步,易发生医护病历记录矛盾现象,从而引发安全隐患和无谓的医疗纠纷。我院组织讨论与分析急诊抢救病历中医护记录矛盾的成因,自2007年6月始采取相应措施实行管控,取得了良好的效果。现介绍如下。1　资料与方法1.1　一般资料　管控前收集2006年1月至2007年5月我院急诊内科与外科的死亡病历42份和抢救病历96份,其中内科死亡病历35份,外科死亡病历7份;内科抢救病历82份,外科抢救病历14份。管控后收集2008年1月至2009年5月我院急诊内科与外科的死亡病历61份和抢救病历139份,其中内科死亡病历50份,外科死亡病历11份;内科抢救病历119份,外科抢救病历20份。1.2　方法1.2.1　管控措施1.2.1.1　组织讨论,分析成因　护理部组织相应科室人员学习、分析、讨论急诊抢救病历医护记录矛盾

作者单位:娄底市中心医院护理部(湖南娄底,417000)杨一丹(19702),女,本科,副主任护师,护理部副主任收稿:2009212230;修回:2010201230

问题,发现其主要原因在于:①急诊工作的特殊性导致医护记录与治疗处置不同步;②医护之间缺乏有效沟通;③急诊科轮岗制导致人员流动性大,护士专业素质不高;④危急重症抢救缺乏统一的工作流程和细致的指导文件。1.2.1.2　针对问题,实施管控　讨论分析成因后,请示相关职能部门,2007年6月始采取以下系列措施实施管控:①统一患者的入院时间。统一以第一次就诊时间为入院时间,病情特别危重直接入抢救室或ICU的患者以其入室时间为入院时间;②规定医生补记医嘱时必须如实写口头医嘱的下达时间;③准确记录病情变化和各项抢救措施,将发生的主要病情变化及时间、所有遵口头医嘱执行的抢救措施的名称、时间、抢救用药的药名、剂量、时间、方法,以及主要的生命体征变化,由专人详细记录在心电图纸的页眉或页脚上,心电图有变化时随时记录并注明时间,以作为补写抢救记录的依据;④加强医护沟通,由参与抢救的医生、护士据实补写抢救记录和补开医嘱,并经参与抢救的另一医生、护士核对确认;⑤延长急诊科轮转时间,相对固定医护人员。规范岗前培训,加强法律法规、专科业务知识和急救技能的培训,并定期进行考试、考核和急救演练;⑥制定统一的工作流程。将所有常见的内、外科急危重症疾病均制定出详细的接诊与抢救流程,并纳入岗前培训内容。

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1.2.1.3　加强督促检查与质量控制　医生、护士把好自我书写关,自查自评。主管护士、护士长、科主任层层把好病历质量关,对危重、抢救、特殊用药、特殊检查的病历每日必看,发现问题及时解决,对质量高的病历予以展评、奖励,质量差的病历视情况进行批

()

2.1.1　关键时间点记录不一致　主要为患者入院时

评、惩罚。1.2.2　评价方法　实施半年后评价效果。①病历记录检查:对每份急诊抢救病历逐一查阅,对病历首页、体温单、医嘱单、首次病志、病程记录、抢救记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录矛盾之处,其主要内容包括关键时间点记录不一致、对病情描述医护记录不一致、医嘱开出时间和执行时间存在矛盾和重要的抢救治疗措施漏记或少记等。②统计各项目记录不一致率:项目记录不一致率(%)=记录不一致项目数/该项目总数×100%。1.2.3　统计学方法　采用SAS软件包处理,计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。2　结果2.1　病历医护记录矛盾的主要问题　管控前的138份病历中医护记录不一致的67份,占总数的48.55%。同一病历存在2项以上医护记录不一致的为45份,占32.61%,的现象最为严重,21份外科病历中,有护记录不一致的现象,,管控前

项目总数记录不一致项目13929(20.86)2461235(9.55)　27852(18.71)15721(13.38)17832(17.98)429(21.43)1421109(7.67)　20735(16.91)

间、重要病情变化时间、抢救开始时间、特殊用药时

间、抢救停止时间和患者死亡时间等几个关键时间点上存在记录不一致。2.1.2　对病情描述医护记录不一致　主要存在患者病情变化时的症状、体征以及主诉等医护记录不一致的情况,如1份心功能衰竭患者的死亡病历中,医生记录患者心跳先停,而护士却记录为呼吸先停,由此而导致对患者死因判断的分歧,最终导致医院赔款。2.1.3　医嘱开出时间和执行时间存在矛盾　有的医嘱执行时间记录在医嘱开出时间前;有些已执行的口头医嘱,护士未及时提醒医生补开医嘱,只在护理记录中作相关记录;有时医生开出处方直接交予家属,未及时告知护士,导致医嘱无执行记录。2.1.4　重要的抢救治疗措施漏记或少记　如抢救时静脉推注的肾上腺素、阿托品,少记给药次数或给药剂量记录错误。因反复发生室颤进行多次电除颤时,少记除颤次数等。2.2　　针,,管控前(138)(200份)急诊病历各记录项目的不一致率比较,差异有统计学意义(均P<0.01),管控前后抢救病历中医护记录不一致情况比较,见表1。

项(%)

χ2

42.16353.1662.0132.0947.0711.11103.3358.93

P

表1　管控前后抢救病历中医护记录不一致情况比较

记录项目　　　　　入院时间

医嘱开出与执行时间病情变化时间

抢救开始与停止时间特殊用药时间患者死亡时间病情描述抢救措施

管控后

项目总数记录不一致项目2001(0.50)38077(0.18)3352(0.59)2782(0.72)3164(1.27)611(1.64)198719(0.96)4516(1.33)

<0.01

<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3　讨论

《医疗事故处理条例》中明确规定,患者有权复印或复制其门、急诊病历和住院病历客观资料,这就对医疗护理文书记录提出了更高的要求。随着患者及其家属维权意识的增强,时常因为急诊病历医护记录矛盾或因病历记录的缺陷,引发纠纷甚至赔偿,成为急诊医疗护理安全的最大隐患。如何保证急诊危重患者抢救记录的客观真实,及时准确地反映患者病情和抢救经过,保持医护记录的一致性,杜绝安全隐患,避免无谓的医疗纠纷和因此导致的医院不能依法举张维权而承担本不应该承担的相关费用,一直是急诊护理管理者所面临的难题[2]。

本项目针对急诊病历医护记录中存在的问题,组织科室进行分析、讨论,查找不一致的原因,并针对成

因采取有效的管控措施。由于急诊工作的特殊性导

致医护记录与治疗处置不同步,医护之间缺乏有效沟通,易造成记录上的差异,而易导致医护记录的不一致,通过控制关键时间点[3],规范和统一医嘱、抢救记录的书写与核对,有效地保证了医护记录的客观、真实和准确。急诊的专业性很强,对医生、护士的急救技能、专业水平、工作责任心都有较高的要求,而急诊科医生、护士的轮转制导致队伍不稳定、专业素质较差、责任心不强,加之急诊科患者多、工作忙、病历记录不够明确细致,意思笼统,漏记、涂改、简化等导致医护记录不一致[4],通过延长轮岗时间,强化培训和法制教育,提高了整体队伍素质,改善了工作作风;通过规范接诊、抢救流程,加强督促检查与质量控制,使员工有章可循、各负其责、忙而不乱。

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参考文献:[1]　孔继春,王淑翠,杨勤.急诊护理纠纷的原因及预防[J].

中国误诊学杂志,2008,8(5):122121222.[2]　张建文.医护关系与医疗纠纷浅析[J].护理学杂志,

2003,18(8):53254.[3]　雷蕾,曹慧.核查关键时间点确保医护病历记录一致[J].

医院管理论坛,2008,25(8):38239.[4]　陈左芳,李燕.提高住院病历医护记录一致性的分析与对

策[J].现代护理,2007,13(33):332923240.

(本文编辑　颜巧元)

本研究结果显示,通过实施针对性的系列管控

措施后取得了明显的效果,有效地保证了医嘱及抢救记录的客观真实和准确无误,避免了医护记录的不一致,提高了病历的整体质量,从而保证了急诊病历的真实可信,未再发生因医护记录矛盾等病历记录方面的原因而导致的纠纷,有效地保证了急诊医疗护理的安全,避免了不必要的纠纷。如何规避医疗风险,提高医疗护理水平,是医护工作者追求的永恒目标,建立完善的病历资料量化评估体系是致力研究的方向。

护理告知及知情同意书对防范血透中心护患纠纷的作用

陈云波,姚海燕,张严松,王莹,王越媛

摘要:目的落实血透中心患者护理告知、知情同意书制度,降低护理纠纷及投诉发生率。方法按时间顺序将590例血透住院患者分为观察组(300例)和对照组(290例)。对照组按常规方式宣教;观察组采用口头护理告知,并自行设计包括5个系列28个条目的告知与知情同意项目书。采取书面告知、图文宣传告知及多媒体讲座告知等形式,对患者进行宣教。结果两组除环境设施与制度所致的护患纠纷外,因安全防护措施、护理操作、,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。结论履行护理告知义务、关键词:血液透析;　护理告知;　知情同意权;　护患纠纷中图分类号:R47;R197.323　文献标识码:A　文章编号:10012()2:3870/hlxzz.2010.07.009

Effectofinformingandinformedconsentdisputesinhemodialysiscenter∥ChenYunBo,YaoHai2Yan,ZhangYansong,Wang,∥BloodPurificationCentre,2ndAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,HarbinAbstract:ObjectiveTotheoccurrenceofmedicaldisputesinhemodialysiscenterbynurses′implementinginformingandin2formedconsentpolicy.Totally,590hemodialysispatientsweredividedintoanobservationgroup(n=300)andacontrolgroup(n=290)inchronologicalorder.Thecontrolgroupweregivenconventionalhealtheducation,whiletheobservationgroupweresubjectedtoavarietyofeducationbyusingoralapproach,officialpapers,pictures,andmulti2medialecturesbasedonaself2designedinformingandinformedconsentprotocolwhichincluded5series,totaling28items.ResultsExceptfortheaspectofenvi2ronmentandpolicy,thereweresignificantdifferencesinratesofmedicaldisputesinassociationwithsafetyprecaution,nursingservice,adversereactionoftreatment,andmedicalexpensebetweenthetwogroups(P<0.05,P<0.01).ConclusionPerformingtheobligationofinformingandrespectingpatients′rightofinformedconsentcanreducethenursing2relateddisputes.Keywords:hemodialysiscenter;　nursinginforming;　therightofinformedconsent;　nurse2patientdispute

我国慢性肾功能不全患者每年以1.1%比率快速增长,其中90%患者采取血液透析治疗方式延长生命[1]。血透中心护理工作是高风险职业,在血透中心发生的护患纠纷占相当大比例。护患纠纷发生原因多数是由于护患缺乏诚信、理解、沟通所造成[2]。鉴此,本院血透中心采用护理告知、知情同意书方式,最大限度让患者及家属了解相关制度及注意事项,取得患者及家属对透析中心工作的理解与支持,减少、避免了护患纠纷的发生。1　资料与方法1.1　一般资料　2008年1月至2009年12月我院血

作者单位:哈尔滨医科大学附属第二临床医学院血透中心(黑龙江哈尔滨,150086)

陈云波(19672),女,本科,主管护师收稿:2010201207;修回:2010201230透析中心患者590例,男387例、女203例,年龄15～

72(39.40±16.80)岁。病程2～8(3.69±1.56)年。学历:本科63例,高中/中专224例,初中201例,小学100例,文盲2例。职业:干部284例,工人241例,学生13例,无业或下岗35例,农民17例。按时间顺序将患者分为观察组(300例)和对照组(290例),两组性别、年龄、病程、病情、学历、职业及其他治疗方法等比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。1.2　方法1.2.1　实施方法　对照组采用常规方式对住院患者进行安全防护、护理操作、治疗不良反应、相关费用及医院制度口头告知方式宣教,由医生完成患者血液净化知情同意书、血管穿刺术知情同意书及患者授权委托协议书的签字。观察组采用护理告知及知情同意书宣传告知方法,具体如下。

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