4.泌尿系统

泌尿系统（35~37分）

总论

肾-输尿管-膀胱-尿道

肾盂：输尿管与肾脏的交界的地方。

膀胱三角：两侧输尿管口与尿道之间形成的三角形区域。 前列腺：后尿道与膀胱交界的地方。 24小时蛋白尿＞3.5g= 肾病综合征。 24小时蛋白尿＜3.5g = 肾炎。

无论是肾炎，还是肾病，检查最好的方法是肾活检； 无论是肾炎，还是肾病，治疗最好的方法是血液透析。

尿液检查

血尿（1~2分） 一、分类：

1.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。

2.镜下血尿：在高倍显微镜下红细胞>3个/高倍视野。 二、原因：

终末前后精、初道全膀上 1.初始血尿：前尿道病变；

2.终末血尿：前列腺、后尿道、精囊病变；

3.全程血尿：膀胱以上（膀胱、输尿管、肾脏）的疾病。 三、根据血尿的来源分类：

1.肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞多形性、形态、大小不一；

2.非肾小球源性血尿（没有经过肾小球滤过）：红细胞形态、大小一致。 四、几种疾病血尿特点：

无痛全程瘤、终末刺激核、疼痛血尿石。 1.泌尿系统肿瘤：无痛、全程血尿

2.泌尿系统结核：终末血尿 + 膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频） 3.泌尿系结石：疼痛+血尿

蛋白尿（2分）

正常人为阴性，范围：＜150mg/d。 一、概念

成人尿蛋白＞150mg/d称为蛋白尿。

24小时尿蛋白＞3.5g称为大量蛋白尿。是诊断肾病综合征的金标准。 （＞3.5g/d为肾病；＜3.5g/d为肾炎） 二、分类

在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。 高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿。

1.生理性蛋白尿：无器质性病变，出现一过性蛋白尿。分为功能性和体位性蛋白尿。

2.肾小球性蛋白尿：最常见。主要见于急、慢性肾炎。 肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：

①损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿；以白蛋白为主；最常见的疾病是肾病综合症。

（记忆：选择皮肤白的美女放电）。

②损伤分子屏障出现非选择性蛋白尿；尿中以大分子蛋白为主；最常见的疾病是糖尿病肾炎。

3.肾小管性蛋白尿：尿中β2微球蛋白（β2MG）增高；最常见的疾病是间质性肾炎。

4.溢出性蛋白尿：尿中以小分子蛋白（本周蛋白、轻链蛋白）增高为主；常见的疾病是多发性骨髓瘤。

管型尿（1分）

管型是蛋白质在肾小管内凝固凝集而成。正常人可以见到透明管型（偶尔看到）。大量透明管型见于肾小管、肾小球的病变。 12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。

急性急进肾小红：红细胞管型多见于急性肾炎、急进性肾炎； 肾盂间质肾炎白：白细胞管型多见于肾盂肾炎、间质性肾炎； 上皮管型小管死：上皮管型多见于肾小管坏死；

蜡样管型慢肾衰：蜡样管型多见于慢性肾炎、慢性肾衰； 脂肪管型肾病综：脂肪管型多见于肾病综合征。

白细胞尿，脓尿和细菌尿

白细胞＞5个/HP称为白细胞尿。（正常值＜5个） 红细胞＞3个/HP称为镜下血尿。（正常值＜3个）

尿量：

正常：1000~2000ml； 多尿：＞2500ml；

少尿：24小时＜400ml；或每小时＜17ml； 无尿：24小时＜100ml； 夜尿增多：夜尿＞2次。

尿蛋白：

0.1~0.2g：+； 1~2g：++； 2~4g：+++； ＞4g：++++。

血尿：（每高倍视野下红细胞数） 10个：+； 20个：++； 30个：+++。

肾小球疾病

1.发病机制：免疫介导机制。 2.肾炎性水肿：水钠潴留引起； 肾病性水肿：低蛋白血症引起。

急性肾小球肾炎（血尿）

儿童、上呼吸道感染 + 血尿、C3下降，8周内恢复 ＝ 急性肾小球肾炎

急性肾炎 + 少尿、无尿、氮质血症等肾功能恶化的表现 = 急进性肾炎

一、病因：

本病的诱因是上呼吸道感染（常为β溶血性链球菌感染）、皮肤感染，最终由感染所诱发的免疫介导而导致的肾小球的病变。 二、病理改变：

毛细血管内增生性肾小球肾炎。主要是内皮细胞、系膜细胞增生。肾活检可见小丘状、驼峰状改变。 三、临床表现：

100%镜下血尿、40%肉眼血尿；还可以出现蛋白尿（＜3.5g）、高血压、水肿。

四、实验室检查：

1.血清C3补体下降，8周内恢复正常。如超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。

2.确诊金标准：肾活检。

3.血清抗“O”滴度升高。提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。 五、并发症：

急性肾小球肾炎最严重的并发症是：心衰、高血压脑病。一般在发病后1~2周发生。 六、治疗原则： 以休息对症为主。

因为是自限疾病所以绝对不能使用激素（会影响预后）和细胞毒类药物（环磷酰胺）。 治疗首选青霉素。

急性肾炎如合并高血压，首选ACEI。 泌尿系疾病最好的治疗方法是透析治疗。

急进性肾小球肾炎

一、概念

急性肾炎 + 少尿、无尿、氮质血症等肾功能急骤恶化的表现 = 急进性肾小球肾炎

急性肾炎和急进性肾炎的区别：有无肾功能急剧恶化。 氮质血症：血尿素氮（BUN）＞8（正常值3.5~7）。 二、病理类型

急进性肾炎又称为大新月体性肾炎。属于毛细血管外肾炎；出现大量壁层细胞增生；肾穿刺标本中超过50%的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。

记忆：“今晨内急”：急进性肾炎是壁层细胞增生；急性肾炎是内皮细胞增生；

急性肾小球肾炎的病理类型是毛细血管内增生性肾炎。 三、RPGN分型：

I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III型ANCA非免疫、I型GP把血换、Ⅱ、Ⅲ激素把命留。

1.Ⅰ型：抗肾小球基底膜型、抗GBM抗体型、原位免疫复合物型；IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；

2.Ⅱ型：免疫复合物型、循环免疫复合物型；IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁；

3.Ⅲ型：非免疫复合物型；血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA抗体）阳性，没有沉积。 四、治疗

1.Ⅰ型、Good-Pasture综合征（肺出血肾病综合征）首选血浆置换； 2.Ⅱ、Ⅲ型首选大剂量激素冲击疗法（甲泼尼龙）。

慢性肾小球肾炎

急性肾炎病情迁延一年以上 = 慢性肾炎（只占10%）；

大部分（90%）的慢性肾炎发病只有几个月的也可以诊断为慢性肾炎。 急性肾盂肾炎病情迁延半年以上 = 慢性肾盂肾炎 急性肾衰病情迁延三个月以上 = 慢性肾衰 一、临床表现：

1.一般都无诱因、病情长、发展慢、表现多样。 2.蛋白尿（1~3g/天），血尿（可有可无）、容易出现贫血。 二、治疗

1.慢性肾炎是一条不归路，所以治疗目的是防止或延缓肾功能进行性恶化（挽救肾功能）。而不以消除尿蛋白及血尿为目的。 2.低蛋白饮食。 3.积极控制血压：

尿蛋白小于1g/d，血压控制目标为130/80mmHg以下； 尿蛋白大于1g/d，血压控制目标为125/75mmHg以下。 4.慢性肾炎合并高血压首选具有保护肾脏的药物ACEI。

肾病综合征

以血尿起病的是肾炎，以蛋白尿起病的是肾病。 肾炎临床表现：血尿，肾病的临床表现：蛋白尿。 一、诊断标准

1.尿蛋白定量超过3.5g/d（金标准）； 2.血浆白蛋白低于30g/L（银标准）； 3.水肿；

4.高脂血症。

前两条必备，特别是第一条！ 二、病理类型：

1.＜18岁儿童：微小病变性肾病；特点：①诱因是非甾体类抗炎药；②对激素极为敏感。

2. 18~40岁成年人：系膜增生性肾病。

3.＞40岁中老年人：膜性肾病；最容易出现肾静脉血栓。 （肾病 + 突发胸痛、血尿 = 肾静脉血栓）。 三、治疗：

1.首选糖皮质激素。治疗原则：用量足、减药缓、长维持。 ①用量足：起始量1mg/（kg·d），用8~12周；

②减药缓：每3周减少10%，当减到20mg/d时，要严加监测，预防复发；

③长维持：当减到10mg/d时，维持6个月。

注意：激素必须要用够量、用够时间，必须要用到8周以后才能加药或换药。

（急性肾炎禁用糖皮质激素；

急进性肾炎II、III型可用糖皮质激素）。 2.糖皮质激素治疗后的三种不同结果： ①激素敏感型：用了激素后病情完全缓解； ②激素依赖型：用了激素病情缓解后又复发； ③激素无效。

②型、③型需加用免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）。（当环磷酰胺总量达到6~8g时必须停药；环磷酰胺绝对不能单独使用。）

继发性肾病综合征

1.老年人：糖尿病肾病；

2.年轻人：过敏性紫癜肾炎； 3.青壮年女性：狼疮性肾炎；

4.任何年龄：乙肝病毒相关性肾炎。

IgA肾病

1.只有典型的明显肉眼血尿，绝对不会出现水肿、高血压。 2.肾功能正常。

3.诱因：上呼吸道感染后数小时出现血尿，最长不超过3天。（血尿出现时间急）

（急性肾炎在上呼吸道感染后2~3周发病）

4.IgA肾病起病急、预后极差。绝大部分都会转为慢性肾衰。 5.并发症：恶性高血压、急性肾衰。

尿路感染

尿路感染分为：

1.上尿路感染：肾盂肾炎，有全身症状（发热、腰痛、膀胱刺激症）和肾区叩击痛（腰痛）为主要表现；

2.下尿路感染：膀胱炎，只有膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主要表现。

所有尿路感染的致病菌都是大肠杆菌。 最常见的感染途径是上行感染（约占95%）。

所有尿路感染的治疗药物首选喹诺酮类（**沙星）。

一、急性肾盂肾炎

1.最常见的致病菌是大肠杆菌。

2.症状：膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）肾区叩击痛（腰痛）、全身症状明显；体温＞38℃；可见白细胞管型。 3.检查

①亚硝酸盐阳性 = 尿路感染 ②尿培养：

G+球菌＞103/ml即有诊断意义； G-杆菌＞105/ml即有诊断意义。 4.治疗

①首选喹诺酮类药物，疗程是14天；

②孕妇、18岁以下儿童禁用喹诺酮类，可用三代头孢。

二、膀胱炎

1.最常见的致病菌是大肠杆菌。

2.症状：膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、无全身症状；体温＜38℃；无管型。 3.治疗：

①首选喹诺酮类，疗程3天；

②孕妇、18岁以下儿童禁用喹诺酮类，可用三代头孢。

膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急） + 全身症状明显 = 肾盂肾炎 膀胱刺激征+ 全身症状不明显 = 急性膀胱炎 终末血尿 + 膀胱刺激征 = 肾结核

慢性肾盂肾炎（1分）

急性肾盂肾炎反复发作时间超过半年 = 慢性肾盂肾炎。 1.病因：尿路梗阻、泌尿系统畸形、糖尿病。

慢性肾盂肾炎累及的是肾间质、肾小管，没有累及肾小球。 2.实验室检查：

①金标准：静脉肾盂造影（IVP）：肾盂肾盏变形变窄； ②银标准：B超：肾脏表面凹凸不平、两肾大小不等； ③晨尿比重和渗透压降低。提示肾小管浓缩功能减退。 3.治疗：

关键是去除易感因素。

抗生素分组、轮流使用。疗程2~4周。

尿频、尿急、尿痛见于：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎； 肾小球肾炎没有这个症状。

无症状细菌尿

1.需要治疗的人群：孕妇、学龄期儿童、需要做肾移植者、尿路梗阻者； 其他人无需治疗。

2.治疗：首选三代头孢。

前列腺炎

1.致病菌：大肠杆菌。

2.感染途径：尿路上行感染。

3.症状：寒战、高热、会阴部坠胀感。 4.治疗：喹诺酮类。

附睾炎

1.致病菌：大肠杆菌。

2.感染途径：精管逆行感染。

3.症状：寒战、高热、阴囊（睾丸）明显肿胀、疼痛。 4.治疗：喹诺酮类。

慢性前列腺炎

1.症状：全身症状轻微、尿道口“滴白” 。

2.治疗：红霉素。

肾结核（1~2分）

肺结核（原发病灶）→ 肾结核 → 附睾结核、输精管结核（串珠样改变）

低热盗汗 + 膀胱刺激征 + 消炎无效（排除炎症）= 肾结核 终末血尿 + 慢性膀胱刺激征 = 肾结核 肾结核病变在肾脏，症状在膀胱。

1.症状：

结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦、乏力）； 终末血尿；

慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）； 洗米水样脓尿。 2.病理：

①病理肾结核：病变部位在肾小球的毛细血管网；有结核感染，但没有临床表现；

②临床肾结核：病变突破肾小球到达肾小盏、肾大盏、肾盂；出现强烈的膀胱刺激征。有结核感染，有症状，就是临床型的了。 3.肾结核的转归：

①肾自截：肾脏里面有结核杆菌，但是没有膀胱刺激征； ②膀胱挛缩：膀胱容量小于50ml（正常为100ml），就是膀胱挛缩。 ③肾积水。 4.实验室检查：

①金标准：尿找结核杆菌。

②银标准：静脉尿路造影（IVU）：可见肾盏如虫蛀状改变（特异性）。 静脉尿路造影既能发现病变，又能评价肾功能。 ③铜标准：尿路平片（KUB）：可见到钙化影、钙化点。

评价肾功能的金标准：放射性核素肾显像；银标准：静脉尿路造影。 5.治疗：

①首选：抗结核，6~9个月。

②手术治疗：术前术后都要抗结核药治疗，术前抗结核2周，术后抗结核6个月。 ③肾切除术：

一侧破坏切病肾、两侧结核抗后切、结核积水先引流、结核尿毒先造瘘 ①一侧肾结核，一侧肾正常：切除病肾；

②两侧肾结核，一侧重一侧轻：先抗结核，再择期切重肾；

③一侧肾结核，一侧肾积水：先引流积水，待肾功能正常再切结核肾； ④一侧肾结核，一侧尿毒症：先造瘘，再择期切结核肾。

尿路结石（疼痛血尿石）（3分）

一、特点：

1.最常见的结石：草酸钙结石，呈桑椹状。

2.能引起尿路梗阻感染的结石：磷酸钙、磷酸镁结石，常呈鹿角形；这种结石还能引起恶变。

3.X线不显影的结石：尿酸结石，用药即可治疗（别嘌呤醇）。

4.家族遗传性结石：又称胱氨酸结石，呈蜡样，可以用卡托普利预防。 二、临床表现：

主要症状是疼痛和血尿（活动后血尿）。 肾结石为肾区疼痛、肋脊角叩击痛；

输尿管结石为肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射。 三、实验室检查：

①首选B超。没有B超我们选X线，尿路平片（KUB）能发现95%以上的结石。

②确诊：尿路平片（KUB）+ 静脉尿路造影（IVU）。 静脉尿路造影无效时选逆行肾盂造影。

③评价肾功能：首选放射性核素肾显像；次选静脉尿路造影。 四、治疗：

1.结石小于0.6cm：应先采用保守疗法。 2.结石0.6~2cm：首选体外碎石（ESWL）； 体外碎石的前提是远端输尿管必须通畅。

注意：梗阻是体外碎石的禁忌症；肾积水不是体外碎石的禁忌症。 3.结石大于2cm：经皮肾镜取石。

一侧肾结石，一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。

膀胱结石

膀胱刺激征 + 排尿突然中断 = 膀胱结石

1.年轻人：原发性；原因：营养不良、低蛋白饮食； 老年人：继发性；原因：泌尿系统梗阻、前列腺增生。 2.典型临床表现：排尿突然中断，变换体位后正常。 3.诊断：首选B超；

确诊：膀胱镜检查：能直接见到结石，还可发现膀胱病变。 4.治疗：

＜3cm：膀胱镜取石；

＞3cm：耻骨上膀胱切开取石。

泌尿系统肿瘤（无痛全程瘤）（5分）

泌尿系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。

肾癌 1.肾癌最常见起源于肾小管上皮细胞； 肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌。 2.好发年龄：50~70岁。

3.肾癌的三大典型表现：肿块、血尿、疼痛。（肾癌排尿的时候不痛；但肾癌本身侵犯肾包膜或腰肌时，会导致疼痛）

当肾癌病人出现肉眼血尿时，说明肿瘤已经侵入肾盏、肾盂。 4.首选检查：CT。也是最可靠的影像学方法。 5.确诊：病理活检，没有活检就选CT。 6.治疗：

首选：根治性肾切除术。除了切肾还包括周围脂肪组织和区域淋巴结。 5年生存率：早期局限在肾内的肿瘤5年生存率可达60~90%。

肾盂癌

静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损——肾盂癌 膀胱镜检查可见输尿管口喷血——肾盂癌

1.肾盂癌起源于移行上皮细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞癌）。 还有一个膀胱癌也是移行上皮细胞乳头状肿瘤。 2.好发年龄：40~50岁。

3.临床表现：早期表现为间歇无痛性全程肉眼血尿。 4.诊断：

①首选静脉尿路造影，可见充盈缺损。 次选：逆行肾盂造影。

②膀胱镜：可见输尿管口“喷血”。（注意：输尿管口喷血是肾盂癌，而不是膀胱癌） ③确诊：活检。 5.治疗：

手术切除患肾及全长输尿管（输尿管也是移行上皮）。

膀胱癌 1.膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤。

2.膀胱癌起源于移行上皮细胞。其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。 3.根据肿瘤的浸润深度分期：

1固2肌A浅B深，3周4转A镜B眼 T1期：浸润粘膜固有层； T2期：浸润肌层； T2a期：浸润浅肌层；

T2b期：浸润深肌层； T3期：浸润周围组织；

T3a期：显微镜可以看到浸润周围组织； T3b期：肉眼可以看到浸润周围组织； T4期：转移到周围器官。 4.临床表现：

常表现为间歇性、无痛性、全程、肉眼血尿。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。 5.诊断：

①确诊：膀胱镜活检；

②CT：可以用来看膀胱癌的浸润深度、有无转移。 6.治疗：

T1期：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）；（TBT=特变态手术） T2期：膀胱部分切除； T3期：膀胱全切； T4期：化疗。

只要出现：蒂大的、浸润较深的、较大，首选全切术。

前列腺癌 1.前列腺癌最常见的是腺癌，前列腺癌好发于外周带。（前列腺炎好发于移行带）

前列腺癌尿频、尿急、尿痛症状不明显，当有明显症状和尿路梗阻时，说明已经到了晚期。

2.最常见的转移方式是：骨转移。 3.诊断：

①首选：直肠指检；

②首选的影像学检查：B超；

③血清前列腺特异性抗原测定（PSA）主要用于筛查。 4.分期：

T1a：肿瘤组织小于所切组织的5%，直肠指诊正常； T1b：肿瘤组织大于所切组织的5%，直肠指诊正常； T1c：T1b+PSA增高，直肠指诊正常； T2：肿块局限在前列腺的包膜内；

T3：肿块突破前列腺，侵犯周围组织，但没有侵犯周围器官； T4：转移到其它器官（膀胱、直肠、盆壁等） 5.治疗：

T1a：严密观察；

T1b、T1c、T2：根治性前列腺切除术；

T3、T4：去势疗法（切睾丸、抗雄激素疗法）。

肾母细胞瘤

小儿沁尿系统最常见的肿瘤

5岁以下的小孩 + 腹部包块 = 肾母细胞瘤

治疗：经腹行患肾切除术、配合化疗和放疗综合治疗。

睾丸肿瘤 1.分类：

①精源细胞瘤：最常见。

②非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、卵黄囊肿瘤（又称内胚胎瘤；AFP升高；是婴幼儿最常见的泌尿系统肿瘤）。 2.症状：睾丸肿大、沉重感、下坠感。 3.治疗：手术。

精原细胞瘤对放疗比较敏感。

泌尿系统梗阻（2分）

一、分类：

1.机械性：与解剖异常、异物堵塞有关。如增生、肿瘤、结石等； 2.动力性：与神经、肌肉病变有关。如脊髓病变、截瘫等。 二、并发症：肾积水。

肾积水

一、24小时积水超过1000ml，称为大量肾积水。 二、实验室检查： 1.首选：B超；

2.确诊：静脉肾盂造影；其次是逆行肾盂造影。 3.评价肾功能首选：放射性核素肾显像。

放射性核素肾显像同时还是区别肾积水、肾囊肿的首选检查。 三、治疗： 1.去除病因；

2.先造瘘，再手术。

前列腺增生 进行性排尿困难、饮酒后排尿困难 = 前列腺增生

前列腺增生是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。 一、病理：

1.移行带（占5%）：好发前列腺增生。 2.中央带（占25%）： 3.外周带（占70%）：好发前列腺癌。

二、临床表现：

1.最早的症状：尿频，加重后引起急迫性尿失禁；

2.最典型的临床表现：进行性排尿困难，可导致充盈性尿失禁。 三、实验室检查： 1.首选：直肠指诊；

2.首选影像学检查：B超； 3.确诊：细胞学穿刺；

4.尿流率检查：＜15ml/s，提示排尿不畅；＜10ml/s，提示梗阻严重。 四、治疗： 1.药物：

①α受体阻滞剂：酚妥拉明、**唑嗪。

②5α还原酶抑制剂：**雄胺、非那雄胺、保列治。机制是阻止睾酮变为双氢睾酮，使前列腺缩小。 2.治疗首选：**唑嗪 + **雄胺。 3.有急性尿潴留时，必须先行导尿。

4.当残余尿量＞50ml或最大尿流率＜10ml/s，必须手术。首选经尿道前列腺电切术（TURP）。（TRP = 特人品手术）

急性尿潴留 1.最常见的病因：前列腺增生。 2.分类：

机械性梗阻：前列腺肥大引起的尿潴留； 动力性梗阻：阿托品引起的尿潴留。

3.临床表现：排尿困难、耻骨联合上方出现半球形浊音。 4.检查：首选B超。

5.治疗：首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。 无法导尿的（导尿管插不进去），我们就用耻骨上膀胱造瘘。

泌尿系统损伤（2分）

肾损伤

一、前提：一定要有外伤史。 二、分类：

1.肾挫伤：症状最轻，镜下血尿，可以自愈；

2.肾部分裂伤：可以看到明显的肉眼血尿，绝对卧床休息，防止感染； 3.肾全层裂伤：肉眼血尿、尿外渗、肾周围血肿，必须马上手术治疗； 4.肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。 三、首选检查：CT。 肾挫伤可选尿常规检查。

尿道损伤

分类：

①前尿道：海绵体部、球部； ②后尿道：膜部、前列腺部。

前骑球：前尿道损伤一般都是球部，“骑跨伤”； 后摸盆：后尿道损伤一般都是膜部，骨盆骨折。

前尿道损伤

一、病因及病理：

前尿道的损伤一般都是球部。

记住“骑跨伤”就是前尿道球部的损伤。 二、症状：

疼痛、血尿、尿道渗血、尿外渗（尿液外渗到会阴、阴囊部） 三、治疗

1.止血抗休克。

2.部分损伤：插导尿管2~3周；

3.如果出现会阴、阴囊血肿，说明尿道断裂，需做经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管3周；

4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可做膀胱造瘘术。

后尿道损伤 一、病因和病理：

骨盆骨折（出血量：500~5000ml）是造成后尿道损伤的最主要原因，损伤的主要是膜部。 二、临床表现

后尿道损伤最容易引起休克。

三、诊断：骨盆挤压分离试验阳性 = 骨盆骨析。 四、治疗

1.导尿：最好是插尿管，如果无法导尿则用耻骨上膀胱造瘘。 2.如并发直肠损伤，需立即手术修补，并暂时做结肠造口术。

隐睾

1.隐睾80%隐藏于腹股沟管。 2.典型的临床表现：阴囊内空虚。 3.治疗：

①＜1岁：有自行下降可能，观察。

②＞1岁：药物治疗，用绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗。每次500u，3天一次，共用10~20次；如仍无效，则做睾丸下降固定术。 ③＞2岁：做睾丸下降固定术，如无效或癌变，则做睾丸切除术。

鞘膜积液

一、分类：

1.睾丸鞘膜积液：最常见。透光试验阳性，睾丸摸不到、摸不清； 2.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可以摸到；

3.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时消失，透光试验阳性。 二、治疗

1.婴幼儿：一般无需手术，可自行吸收。

2.积液量大、影响生活、影响行走：首选鞘膜翻转术。

精索静脉曲张

1.精索静脉曲张好发于左侧；因为左侧精索以直角汇合到左肾静脉，再汇合到腔静脉；而右侧精索直接汇合到腔静脉。 2.Valsalva动作可以诊断精索静脉曲张。 3.治疗：手术。

肾功能不全（2分） 急性肾衰竭（ARF）

1.分类：急性、慢性。

急性肾功能不全 = 急性肾衰 = 急性肾损伤； 慢性肾功能不全 = 慢性肾衰。

2.急性肾损伤是指在短时间内出现肾功能急剧恶化。 3.病因：

①肾前性：和血容量有关。

②肾后性：和泌尿系统梗阻有关。 ③肾实质性（肾性）：毒物（造影剂、氨基糖苷类）。

急性肾小管坏死 （ATN）

1.病因：缺血和中毒引起的肾小管坏死。 2.临床表现

①起始期：症状不明显。 ②维持期（少尿期）：尿量少于400ml/d为少尿，少于100ml为无尿。 少尿期容易出现电解质紊乱：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！ 高胜美的妹妹叫“高林美”：磷、镁都是高的，加上钾也是高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。

少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症； ③恢复期（多尿期）：尿量达3000~5000ml。多尿期的死亡原因：低钾、感染。 3.治疗：

维持电解质平衡，最先治疗高钾血症。（正常值：3.5~5.5） 高钾血症的治疗：

①首先保护心脏，用葡萄糖酸钙； ②其次纠正酸中毒，用碳酸氢钠；

③最后促进钾离子向细胞内转移，用阳离子交换树脂或葡萄糖 + 胰岛素。

如果血钾＞6.5或药物治疗无效：立即透析。

高磷可引起继发性甲旁亢，治疗：首选氢氧化铝； 低钙治疗：首选骨化三醇、氢氧化铝。

肾前性肾衰：

透明管型、尿比重高、尿渗透压＞500、尿钠浓度＜20； 肾小管坏死：

颗粒管型、尿比重低、尿渗透压＜350、尿钠浓度＞40。

慢性肾衰竭

一、诊断标准：急性肾衰迁延3个月以上；或肾小球滤过率GFR<60持续3个月以上。 二、病因：

我国引起慢性肾衰最主要原因是慢性肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病；

外国引起慢性肾衰主要是糖尿病肾病。

3.急性肾衰、慢性肾衰病情加重的原因：感染。 四、美国CKD分期：

（GFR：肾小球滤过率，正常值100±10）五期六分法。

1、2、3a、3b、4、5；从下往上15、15、30、45、60、90；然后补全。 1期：＞90； 2期：60~89； 3a期：45~59； 3b期：30~44； 4期：15~29； 5期：＜15。（必须透析） 五、中国CRF分期：（CR：血肌酐）

不全代偿177、不全失偿442、肾衰肌酐707、707上尿毒症。 肾功能不全代偿期：血肌酐<177；相当于CKB2期； 肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：血肌酐177~442；相当于CKB3期；

肾衰竭期：血肌酐442~707；相当于CKB4期； 尿毒症期：血肌酐＞707；相当于CKB5期。

血肌酐＞442，必须透析。 六、临床表现： 1.消化系统：

最早出现症状经常是在消化系统，如恶心、呕吐、口有异味等。

一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示进入了慢性肾衰。 2.心血管系统：

慢性肾衰最常见的死亡原因是心衰、冠心病。 急性肾衰最常见的死亡原因是高血钾。 水钠潴留导致高血压，治疗首选ACEI。（血肌酐＞265时禁用ACEI） 3.血液系统：

慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血，主要原因是肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。首选的治疗方法是补充EPO。 引起肾性贫血的原因：缺乏EPO。 4.精神、神经系统：

累及周围神经时出现：手套感、袜套感、不宁腿综合症； 慢性肾衰出现惊厥、昏迷是因为并发了尿毒症脑病。 5.运动系统：出现肾性骨营养不良（又称肾性骨病）、纤维性骨炎。肾性骨病主要原因是：低钙导致高磷导致继发性甲旁亢导致肾性骨病；缺乏维生素D3。

纤维囊性骨炎属于高转化性骨病； 骨软化症属于低转化性骨炎。

引起肾性骨病的原因：继发性甲旁亢; 引起继发性甲旁亢的始动原因：低钙。 七、治疗：

1.优质低蛋白饮食。可延缓病情发展。 CKD1~2期：控制在0.8 g/kg.d； CKD3~5期：控制在0.6 g/kg.d。

2.控制血压：＜130/80 mmHg。降压首选ACEI。 3.蛋白尿控制在＜0.5 g/24h。 4.高钾血症的治疗：

①首先保护心脏，用葡萄糖酸钙； ②其次纠正酸中毒，用碳酸氢钠；

③最后促进钾离子向细胞内转移，用阳离子交换树脂或高糖（50%） + 胰岛素；

如果血钾＞6.5或药物治疗无效用：立即透析。 5.透析指征：

①血尿素氮（BUN）＞28.5 mmol/L； ②血肌酐＞442 μmol/L；

③肾小球滤过率（GFR）＜15； ④血钾＞6.5；

⑤毒血钾留酸：慢性肾衰合并尿毒症、肾性贫血、高钾血症、水钠潴留、酸中毒。

6.无论肾炎还是肾病，治疗的最好方法一定是透析。

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