护理病历

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RADS 4A。建议患者手术治疗，今为求手术治疗，门诊拟“右乳肿块”收入院。入院查体：一般情况良好，意识清晰，脉搏：70次/分；呼吸:18次/分；血压;135/86mmhg；体温：36.5℃；自主体位，正常面容，皮肤色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血。专科情况：双乳外观对称，右乳外上象限扪及一约2.0×1.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。定海区乳腺 B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RADS 4A。

初步诊断： 右乳纤维腺瘤 诊断依据：

1.患者，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院

2.查体：双乳外观对称，右乳外上象限可扪及一约2.0×1.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液，双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。

3.辅助检查：2015-11-25舟山医院定海区乳腺B超示；右乳低回声团块，乳腺钼靶示：右乳外上象限结节，BI-RADS 4A.

二、入院患者护理评估单

（一） 一般资料：

姓名：徐美芬 入院日期：2015年12月4日 性别：女 入院方式：步行

1

江西科技学院本科生毕业综合训练

年龄：46 病历记录时间：2015年12月4日 职业：家务 病史叙述者：患者 民族：汉族 可靠程度：可靠

籍贯：中国 入院医疗诊断：右乳纤维腺瘤 婚姻：已婚 主管医生：许敬 文化程度：初中 责任护士：刘波 住址：浙江省舟山市定海区 （二） 现在健康状况： 1.入院原因

主诉： 发现右乳肿块2月

现病史： 患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛

2.日常生活规律及自理程度 饮食型态： 正常 休息睡眠型态：正常 排泄型态： 正常

个人穿着修饰与卫生情况：良好 日常活动与自理情况：可以自理 嗜好：无不良嗜好

性生活型态（婚育史）：孕2产1 3.体格检查

生命体征：体温: 36.5 ℃ 脉搏: 70 次/分 呼吸: 18 次/分 ：血压: 135/86 mmHg

体重: 51 Kg 身高: 160 cm

发育、营养、神态：一般情况良好，正常面容 皮肤、淋巴结： 皮肤黏膜色泽红润。 头面部：正常面容 颈部：颈部软 胸部：胸廓无畸形

腹部： 腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无包块 脊柱、背部四肢： 脊柱，四肢无畸形 会阴部：皮肤无破损

引流物及伤口：伤口辅料干燥，无渗血，渗液

4.特殊检查与实验结果：定海区乳腺 B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶

2

江西科技学院本科生毕业综合训练

示；右乳外上象限结节，BI-RADS 4A。

（三） 既往健康状况： 既往史：无

传染病史：否认传染病史 过敏史： 未发现 家族史：无 （四） 心理状况： 1.一般心理状态： 表情、态度： 认知能力：正常 感知能力：正常 情绪状态：良好 行为状态：正常

2.对健康与疾病的理解与认识：欠缺 3.应激水平及应对能力：良好 4.性格特征： 外向 5.个性倾向性：正常 （五） 社会状况：

1.主要社会关系及相互依赖程度：良好 2.社会组织关系与支持程度 ：良好 3.工作学习情况：初中文化

4.家庭及个人经济情况、医疗条件：自费 5.生活环境与生活方式：与儿子一起生活

三、护理计划单

科别：乳腺外科 床号：+10 姓名： 徐美芬 住院号：21534390 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止日期 3

江西科技学院本科生毕业综合训练

2015-12-4 2015-12-4 2015-12-8 焦虑：与疾病，环境改变有关 减轻病人焦虑，增加病人对医院的归属感。 加强宣教，提高病人对疾病的认识 1.给病人介绍病区环境，规章制度。 2.介绍主管护士，查房时间，各项检查的目的，要求及配合方法 3.介绍疾病的病因及治疗方法，预后。 1.护士通过科室资料给病人讲解纤维腺瘤术前及2.医生通过谈话形式对病人讲解 1.心理护理：减目标完全实现，患者情绪稳定。 通过医生跟护士的努力，病人对了初步了解。 目标完全实现，病人疼痛减轻，可以忍受。 病人表示理解，并且会配合护士做好术后肢体 2015-12-4 知识缺乏：与不了解乳房纤维腺瘤的相关知识有关 2015-12-4 2015-12-8 术后相关知识。 纤维腺瘤有纤维腺瘤的治疗 疼痛：与手术治疗有关 自诉：切口疼痛。无头晕，轻病人焦虑，讲恶心及胸闷。 解有关疾病的知 识，让病人通过听音乐，与家人交谈等方法分散病人对疼痛的注意力。 1，保持切口敷料干燥，按时换药。 2015-12-8 活动障碍：与手术治疗方式有关 做好术后患肢功能锻炼及注意事项的宣教。 术后24小时适当活动患侧上肢，防止患肢制动过久，引起肢体麻木，首先做握拳动作，48小时后屈曲，72小时后患侧肩关节运动，这样循序渐进，有利于血液循环。 2015-12-8 功能锻炼。 4

江西科技学院本科生毕业综合训练

2015-12-9 潜在并发症：与疾病术后恢复有关 密切观察病情及术后的恢复情况，注意生命体征的变化。 乳房胀痛：有些与手术有关，但是要区分是病理性的疼痛还是生理性的疼痛，如果是病理性的一定要早发现，早治疗。 目前病人生命体征没有异常，继续观察。 2015-12-9 四、护理病程记录

（一） 首次护理记录 2015年12月4日

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”于8;40收住入院。自诉无不适。查体：双乳外观对称，右乳外上象限扪及一约2.0×1.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。定海区乳腺 B超示：右乳低回声团块：乳腺钼靶示；右乳外上象限结节，BI-RADS 4A.医嘱：完善相关辅助检查，择期手术，予安置患者，告知明晨抽空腹血，对患者及家属进行控烟知识宣教，表示理解，有关饮食，卧位，活动，检查等知识已向患者及家属宣教，其表示理解与配合

（二） 住院病程记录 2015年12月4日10：

患者：体温37.0℃，呼吸18次/分，血压110/67mmHg患者入院后，护士介绍病区环境，规章制度，给予患者安置床位，遵医嘱完善相关检查，告知明天抽空腹血，有关饮食，卧位、活动等知识已向患者及家属宣教。介绍主管护士，及查房的时间，介绍各种检查的目的及要求，介绍疾病相关知识。

2015年12月5日15：19

患者一般情况良好，无乳房疼痛，乳房皮肤无改变，无畏寒、发热、二便正常。查体：体温正常，双乳外观对称，右乳外上象限扪及一约2.0×1.5cm的肿块，质中，边界清，活动度可，无压痛，左乳各象限未扪及明显肿物结节，双乳头无溢血，溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛。邱霞主任医师代替主治医师查房：患者右乳肿块，质中，活动度可，结合B超，首先考虑乳腺良性肿瘤可能性大，有手术指征，目前予先完善相关检查，进一步明确病情，择日行右乳肿块切除术，根据术中快速病理切片结果决定具体手术方案。

5

江西科技学院本科生毕业综合训练

2015年12月6日16：00

患者要求离院回家，已汇报经管医生，有关离院的危险性及注意事项已宣教，表示理解，但仍坚持离院，并表示一切后果自负，已签字为证。

2015年12月7日9:00

患者：现返回病房，体温37.2℃，呼吸20次/分，血压113/67mmHg患者情绪稳定，自诉无不适，明日行乳腺肿块切除术，对病人及家属进行术前准备及宣教，护士跟主治医生讲解疾病的诊断，手术方式，可能发生的各种并发症，预防措施及术后恢复，预后情况，术后一些操作的配合，饮食的宣教，手术室环境的介绍及麻醉的配合，消除病人的疑虑，使保持良好的心态面对手术。做好术前常规准备：通知明天手术时间，术前6小时禁食禁饮，备皮，做好药物试验，让病人修剪指甲，洗澡，正确穿手术衣裤，准备术后所需要的生活用品，病人表示理解配合。

2015年12月8日14:00

于今日上午在全麻下行右侧乳房肿块切除术，体温37.3℃，呼吸20次/分，血压109/67mmHg术后诊断：右乳纤维腺瘤，现返回病房，神志清，情绪稳定，自诉切口疼痛，右乳局部敷料包扎干燥，医嘱：抗炎，止血等治疗。安置患者去枕平卧位，予持续心电监护，鼻导管吸氧3升/分，有关体位，安全、活动、饮食。用药等知识已向其家属宣教，配合好。ADL评分50分，已汇报医生，相关注意事项已宣教，配合好。2015年12月8日15：00

现患者半卧位，体温36.5℃，呼吸16次/分，血压113/67mmHg情绪稳定，自诉切口疼痛，无头晕恶心及胸闷心悸，右乳局部敷料包扎干燥，小便已解。

2015年12月9日17:00

患者情绪稳定，体温37.1℃，呼吸18次/分，血压109/69mmHg自诉切口疼痛，无头晕恶心及胸闷心悸，右乳局部敷料包扎干燥，遵医嘱停心电监护及吸氧。

（三） 出院护理记录 2015年12月10日10:10

患者情绪稳定，自诉切口疼痛较前缓解，无其他不适，右乳局部敷料包扎干燥，于今日出院，出院时，嘱其保持情绪平稳，注意休息，保持切口清洁干燥，加强营养，门诊随诊拆线等。

五、出院指导（或健康宣教）

（一） 心理护理

1.指导患者出院后参加一些力所能及的活动，让患者感到自己不是完全依赖他人，使其减轻焦虑，也可以采取合理的消遣活动，来分散病人的注意力，当病

6

江西科技学院本科生毕业综合训练

人感受到各种不良刺激而产生恐惧的心理状态时，嘱家属要尽量倾听病人的诉说，或保持安静，并守护在身旁。

2.告知科室的电话，如果在以后生活中出现什么问题及时打电话咨询。 （二） 用药护理

1.遵医嘱用药,不可随意停药，几种药物同时服用时要注意禁忌征。 2.注意药物的不良反应，药物的剂量，一旦有什么不舒服及时打电话咨询，切不可忽略。

3.慎用含雌激素及刺激乳房的药物和保健品，慎用丰胸产品。 （三） 饮食护理

1.定时，定量，不要暴饮暴食，要有计划的摄入营养和热量。控制热量，低脂肪饮食，常吃酸奶，瘦肉等。多吃富含维生素的蔬菜和水果，如新鲜的胡萝卜，猕猴桃等。

2.可选用易消化高蛋白加丰富的维生素为宜，例如鸽子蛋，黑鱼等。 3.需禁忌的饮食有：蜂皇浆及其制品 胎盘及其制品 花粉及其制品

六、护理体会

通过对乳房纤维腺瘤患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，她们不但要掌握专科知识，还要学会了解病人的心里状态，因为好多病人对疾病的相关知识还不是很了解，所以对于任何的治疗性操作都很焦虑。担心自己的病情是不是很严重啊之类的许多问题，乳房手术，患者不能接受的就是术后切口会影响美观。这就需要护士去了解患者内心的想法，尤其刚做完手术，这一段时间是患者心里变化最复杂的时期。随着疾病的越来越复杂，对医护人员的要求也越来越高，在以后的工作中，我将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。

在乳腺外科，我见了许多乳腺肿瘤的患者，感叹到女性的健康需要引起社会的关注，在这年龄层次不齐的患者中，有六七十岁的，也有二十三岁的，有的已为晚期，癌细胞已经扩散，无法控制，她们忍着剧烈的疼痛，家庭也因此蒙上了烟云，无期的治疗让她们的脸上没了笑容。我感到了生命的脆弱，在平时我也会跟病人去进行交流，了解她们的内心的想法。乳房良性肿瘤医生会根据病人的肿瘤大小选择微创或者创面比较小的手术，这种手术，术后愈合都会很好，给病人带来的痛苦也比较小，几乎不会对乳房的外观有什么影响。但是一些恶性肿瘤或者肿块比较大的，可能会发生恶变或者转移的，一般医生都会选择乳房全切或者淋巴清扫术，尤其对女性来说，突然少了一侧的乳房，内心是很接受不了的，现

7

江西科技学院本科生毕业综合训练

在这些疾病都在年轻化，如果不能及时跟病人沟通，做好心里护理，可能病人会带着心里阴影回家，这样是不利于病人以后的生活的。

在这个科室学习，不光看到了护士的专业知识，更看到了护士的爱心，责任心，同情心，早上护士都在做治疗性操作，术前准备，手术病人的接送，迎接新入院的病人以及病人的各种检查，不光是给病人打点滴这么简单。就迎接手术病人来说，首先就是安置病人卧位，监测病人的生命体征，病人切口敷料的情况，各种引流管的护理，还有向家属宣教平时照顾病人时的注意事项。有些病人及家属的知识层面不一样，所以接受知识的程度也不一样，宣教的时候就要跟病人及家属反复讲解，直到病人及家属完全理解，这样才算是一个有效的宣教。在这过程中如果有一项没有做到位，就会出现很多的事情，就会引起医患之间关系的不和谐，严重的会发生护理差错，出现医疗事故。

刚开始到这个科室的时候，我的带教老师就跟我说，我首要学习的就是怎样跟病人有效的沟通，如何帮助病人解决心里的问题。当时我听了，觉得很简单，在平时的操作中我们都会跟病人沟通，这个对我来说应该不难，可是后来发现我错了，老师说的沟通不光是操作时跟病人的沟通，而是手术之前要跟病人讲解疾病的治疗方式，尤其是乳腺疾病，术后可能会对乳房的外观产生一定的影响这些都需要护士耐心的讲解，帮助减少手术给病人带来的心里伤害。记得有一个病人，年龄跟我差不多，看她的病例，里面是未婚，医生选择的手术方式是一侧的乳房全切，当医生跟她谈完话，老师让我给她做入院宣教，以及入院的一些手续，整个过程她都在哭，当时我很想安慰她，除了几句安慰的话，不知道还说些什么，我害怕我说错话，会让她更伤心，那么美好的年龄，如何能接受手术带给她的心里伤害，除了同情，我不知道自己还能做什么。老师就带她去看她自己做的PPT，里面都是老师自己做的科室里面跟病人一样的成功案例，有视频，有图片，还有病人出院之后的回访照片，看完这些，病人的情绪稳定了很多，慢慢的开始跟我们交流，想知道该怎么跟我们医护人员配合，才能让她更快的康复。后来手术很顺利，不管我去给她做红光，还是平时去测生命体征，她的情绪都很稳定，也很配合，经过两周医生跟护士共同的努力，她终于可以出院回家了，我们都很替她开心，她还写了感谢信，除了医生，最多的是护士。当时的我才体会到平时老师她们面对的都是一些心里几乎快崩溃的病人，是她们用自己的专业知识，和自己的耐心，对病人负责的态度，使这样几乎在奔溃边缘的病人，慢慢接受疾病，配合治疗，最后战胜疾病，怀着对生活新的向往，出院回家。

在这个科室实习，我希望所有的患者都能尽快康复，于是每次当我走进病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励她们，耐心的帮她们了解疾病，建立战胜疾病的信心，默默的祈祷她们早日康复。

8

江西科技学院本科生毕业综合训练

在实习当中，我意识到要做一名合格的护士很不容易，做一名合格优秀，具备良好素质的护士更不容易，随着当今社会物质文明和精神文明的不断进步，人们对护理人员的素质和服务水平的需求也不断提高，护士具有良好的素质显得越来越重要，我相信通过往后的学习，我会从中获得更多的临床实践经验，会慢慢丰富自己，做一名合格，优秀的护理人员。

参考文献： [1]杨莹，陆永奎.乳房纤维腺瘤病理治疗.广西医科大学学报[J].2013，30（3）：455-456.

[2]朱丽萍，祁星海，王斌，吴涛.乳腺纤维腺瘤老年人.中华乳腺病杂志[J]. 2010，04（4）:47-47.

[3]吕芳，罗细好，巫秋花.微创手术乳腺纤维腺瘤临床护理.中外医疗[J].2013,32（6）:159-159.

[4]张晓，毛雪莲，乳房纤维腺瘤治疗效果患者适应症护理体会.工企医刊[J].2011（04）:71-71.

[5]谭贵铭.乳房肿瘤治疗与护理.按摩与康复医学旬刊[J].2011.02（35）113-113

9

江西科技学院本科生毕业综合训练

致 谢

时光匆匆如流水，转眼便是大学毕业时节，离离校的日期越来越远，毕业论文的完成也接近尾声了。刚开始对于论文一无所知的我不知道怎么选题，不知道怎么去定题目，是我的论文指导老师：席文娟老师，在她的工作之余通过打电话的方式告诉我，该怎样去找资料，该怎样去删选题目，按照她的方法，我很快选出了几个题目，跟她探讨后，决定了现在的论文题目“乳房纤维腺瘤”。题目是选好了，紧接着又是寻找资料，老师告诉我，要想写好一篇论文，只靠书本上和自己采集的信息是远远不够的。利用休息的时候我开始去图书馆找关于论文题目的资料，觉得有用的我就摘抄下来，实在太多的就我用手机拍下来，回来之后把收集的资料整理分类，我以为这些就可以写好论文了，可是当我开始写的时候才发现，我收集的资料太少了，知识面太窄了，对于写论文失去了信心。老师知道后帮我在网上帮我找示范病例，让我对照示范病例去收集信息，不要盲目去收集。

在整个论文的完成过程中，遇到很多很多的问题，但是只要提出来，老师都会帮我解决，还会给我提很多宝贵的意见，从初稿到定稿，老师不知道为我修改过多少次，有什么不对地方都会细心地告诉我该怎么去修改。生活中遇到什么不顺心的事她也会耐心的给我们开导。

现在论文已经快完成了，我很感谢老师对我无私的帮助，细心地教导，还有精心的点拨，正是老师的鼓励，关心，和帮助，才能使论文顺利完成。

是老师广博的学识，严谨的治学精神，和一丝不苟的工作作风，让我受益匪浅。她无论在理论上，还是实践中都给了我很多的帮助，是我提高不少，这对以后的工作还是学习都是一种巨大的帮助，感谢席文娟老师的耐心指导。本篇论文能顺利完成，也归功于各位任课老师的认真负责，使我能够很好的掌握和运用专业知识，在论文中得以体现，在此向江西科技学院，护理学院的全体老师表示由衷的谢意，感谢她们四年来的辛勤栽培，感谢江西科技学院对我的培养。

学生：王雪珺

年 月 日

10

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/6f0w.html