医院评审应知应会手册

重点提问问题

1、访谈护士： ①岗位职责知晓；

②接受分层次培训情况（理论、操作等）； ③听班人员明确职责；

④对患者主要病情掌握情况；

⑤分级护理相关内容（如Ⅰ级护理患者护理重点是什么）； ⑥夜班与白班交接重点是什么，今天应注意什么；

⑦对跌倒／坠床、压疮等意外事件的防范预案及发生后的报告、处理流程；

⑧不良事件的报告流程知晓情况，不良事件管理部门（投诉管理办公室，电话8315），科室内本年度共发生几起不良事件，最后一起不良事件是什么？发生时间？讨论情况（是否全员参与讨论及整改措施）；

⑨输血注意事项及输血反应处理； ⑩接到危急值后的处理；

?临时医嘱处理流程、如何签名及签执行时间； ?党办：我院新时期文化理念；

?院感：见办公平台医院感染管理办公室下发的“医院评审一线职工院感知识提问内容”；

?询问是否熟悉消防疏散通道，发生火警时的报警方式，灭火器的使用方法，追踪应急备用电源及停电预案。

2、床边访视患者：

①有无分级护理标识、分级护理公示；

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②各项护理措施落实情况（如出入液量的管理，翻身拍背），询问患者及家属护士做了什么；

③心理护理执行情况； ④健康教育执行情况； ⑤对护理工作的满意度；

⑥询问是否被告知消防疏散路线。

经常提问问题及答案

1、我院新时期文化理念？（9条） 院训（医院精神）：精诚仁和 宗旨：济世救人，尊重生命 核心价值观：明德，优术，至善 愿景：承百年医脉，铸一流名院 服务理念：人本医疗，患者至上 人才理念：德艺双馨，相融共生 医务人员风度：儒雅热情，诚信包容

目标：建设精诚大爱、智慧开放、美誉幸福的国家级医院

功能与任务：提供符合国家级名院标准的医疗、教学、科研、预防保健、康复的优质健康服务。 2、何谓“三重一大”？

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答：重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用事项必须经医院党委会或院长办公会集体讨论作出决定。 3、门诊预约服务的方式

答：诊间预约、电话预约、网络预约、会诊预约、现场预约 4、质量管理常用工具与技术有哪些？

答：传统七工具：因果图、检查表、排列图、散点图、趋势图、控制图、分类法。新七工具：关联图、矩阵图、亲和图、树图、矩阵数据分析法、过程决策程序图、箭头图。 5、优质护理服务内涵是什么？

答：优质护理服务的内涵是“改模式、重临床、建机制”。改模式是指临床护理模式的改革，即以实施“责任制整体护理”为切入点，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务；重临床是指通过优质护理服务的开展促进护理的专业化发展；建机制是指护理管理模式的改革，即以实施“岗位管理”为切入点，为护士配置、考核、培训、分配、晋升以及职业发展建立激励机制。

6、医疗安全不良事件上报途径？

答：口头报告、电话报告、网络直报、书面上报（网络瘫痪时）。 7、临时医嘱执行（查看具体执行情况）？

答：评估医嘱合理性（易致过敏药物注意评估过敏史）→值班护士打印执行单→与责任护士核对医嘱及执行单→取药后责任护士与另一名护士核对药物、执行单及治疗贴→责任护士加药→执行过程中注意三查九对，做好健康宣教→责任护士在执行单及医嘱单上签字（确保执行单及医嘱单签字者及执行时间统一、执行时间应晚于医嘱开立时间）

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8、紧急情况下如何执行医嘱？

答：①除急救或手术进行中外，医生不得下达口头医嘱，护士不得执行口头医嘱；②必须下达口头医嘱时，护士要当场复诵一遍，经医生复核无误后方可执行；③护士执行完口头医嘱后必须认真做好记录。保留用过的空安瓿，经两人核对后方可丢弃；④抢救或手术完毕后，医生应及时补开医嘱，执行者于医嘱单签字，执行时间为抢救当时时间。 9、如何对患者进行有效身份识别？

答：常用识别患者身份的方法有执行查对制度（床号、姓名、性别、年龄、住院号）、腕带识别、患者家属及陪护亲友识别、身份证识别等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 10、输血速度？

答：输血时要遵循“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，一般速度不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速，成人一般为40-60滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减。 11、血液制品从发血到输血结束的时限？

成分 红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 开始 结束 离开冰箱后30分4小时内（如室内温度增高则需在更钟以内 立即 30分钟以内 解冻后快速 短时间内结束） 1小时 4小时 30分钟以内 12、如何保证患者输血安全（或输血执行流程）？

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答：①严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，根据医嘱单、血型鉴定单、交叉配血实验单、血袋，在治疗室认真进行“三查八对”。 ②核对无误后在输血单上签名备输。至患者床前输血时，两人（携带病历及交叉配血实验单）共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名。

③输血过程中严密观察患者病情变化，认真填写《输血观察记录单》。 ④输血过程中，应加强巡视，严密观察患者情况，尤其对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，应注意有无输血反应发生。 13、输血核对？

答：三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容（包括献血者姓名、血型、编号、采血日期、交叉配血实验结果）。 14、输血记录？

答：危重患者记录单、护理记录单：①输注时间，输血前患者生命体征，血液种类及剂量，滴速，输血指导及患者接受程度；②15分钟后，记录输注是否通畅，有无不适及不良反应，调节滴速；③输血完毕记录输毕时间，有无不良反应。

也可按输血观察记录单要求记录于《输血观察记录单》。 15、输血过敏性反应预防及处理？

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答： ①正确评估病人，询问有无过敏史。②轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察；严重者立即停止输血，保持静脉畅通，监测生命体征；出现呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开；如出现休克，进行抗休克治疗，必要时进行心肺复苏。③根据医嘱给予抗过敏药物和激素，如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等，皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1ml。

16、输血发热反应预防及处理？

答：①严格执行无菌操作和输血查对制度，做好“三查八对”，使用一次性输血器。②输血过程中严密观察病人病情变化，填写《输血观察记录单》，如出现发热反应，通知医生并给予对症处理。轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；严重者须立即停止输血，密切观察生命体征。③高热时给予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋，加盖厚被等处理。必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物。④将输血装置、剩余血液及时送检。

17、溶血性输血反应预防及处理？

答：①严格执行输血查对制度，保证输血安全。②严格执行血液保存规定，不输变质的血液，避免输血前红细胞已被破坏溶血；血液贮存过久、保存温度不当、震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液或影响PH值的药物；受到细菌污染等因素。③发生血管内溶血反应时的处理：停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；维持静脉输液通道，给升压和其他药物；静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏；严密观察生命体征和尿量，做好记录，对少尿、尿闭

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者，按急性肾功能衰竭处理；出现休克症状，给予抗休克治疗。④对发生血管外溶血的病人应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。 18、循环系统负荷过重预防及处理?

答：①根据病情需要调节输血速度。②出现肺水肿症状，立即停止输血，及时与医生联系，协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。③立即给予高流量酒精湿化吸氧，迅速缓解缺氧症状。④遵医嘱予以镇静、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗。⑤加强心理护理，以减轻病人的焦虑和恐惧。⑥严密观察病情变化并记录。 19、抗肿瘤药物渗出时的应急处理?

答：细胞毒药物外渗的处理：①立即停止输入，可保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的外渗药物，然后拔除针头；②及时通知分管医师及护士；③0.1%利多卡因局部封闭，封闭液的量可根据需要配制（具体药物的处理参见《抗肿瘤药物特殊不良反应处置方法》）；④外渗24小时内可以用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤；⑤避免患者局部受压，外渗局部肿胀严重的对症治疗。 20、抗肿瘤药物溢出时的应急处理?

答：①如果患者的床单被<5ml化疗液体或48小时内接受细胞毒药物患者的血液、呕吐物和排泄物等污染，应戴口罩、手套后将污染床单卷入干的床单里面，放入双层黄色垃圾袋内；②当溢出量≥5ml或药品破碎时，应立即穿戴个人防护设备（防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩），将毛巾平铺于溢出液体上，完全吸收溢出液，清扫溢出区；③如果人体接触到细胞毒药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位；如果手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手；眼睛接触到细胞毒药物，应撑开眼睑用水冲洗受累

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的眼睛至少5分钟；④污染物品、清扫用物均应按化疗废弃物处理。 21、收到住院患者危急值后的处置流程？

答：收到危急值报告后，接获者完整登记患者识别信息、危急值内容和报告者信息，并复核确认无误后，及时向主管或值班医师报告，并做好记录。 22、科室抢救车、备用药及毒麻药的第一责任人，具体负责人？ 答：第一责任人为护士长，具体负责人为总管护士，当日负责人为总管护士（不在时为值班护士）。

23、抢救车内近效期及过期药品的处理?

答：距离失效期6个月以上的药品可在填写相关表格（见办公平台药剂科）后到药房调换；近效期药品（有效期在6个月内者）：张贴近效期标识，并做好登记（有效期至…）；过期药品：填写相关表格（见办公平台药剂科）后送回药剂科统一销毁。 24、毒麻药品的管理?

答：五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。三级管理：药库、药房、各病区及手术室。 25、病房如何取毒麻药品？

答：外勤人员作为药品取用的代办人，携红处方、代办人身份证复印件至药房取药，药剂科将药品放在麻醉药品、第一类精神药品发放专用袋内，由外勤人员取回，药品取回后与值班护士交接。病房护士用药后将空安瓿放在专用袋中，由外勤人员当天返还空安瓿给药剂科。 26、剩余毒麻药处理措施?

答：剩余毒麻药液需丢弃，丢弃时经两人核对确认，倾倒掉，并在毒麻药残余药液登记本上做记录。

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27、病人自备药品如何管理？

答：病人自备药品需要签协议（确定为本院门诊开的药品、住院期间开的成瓶药品除外），并由护士按要求管理（注明床号、姓名、住院号）。 28、发生药品不良反应后如何处理？

答：协助医生积极治疗，并于7日内上报，严重的药品不良反应在24小时内报告，死亡病历需立即上报。对严重药品不良反应应保存好相关药品、物品的留样。

29、药品召回/追回管理?

答：对因质量不合格，存在安全隐患或其他不宜临床使用的药品实行召回；对调配、发放错误的药品实行追回。

一级召回：使用该药品可能引起严重健康危害的。

二级召回：使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的。 三级召回：使用该药品一般不会引起健康损害，但出于其他原因需要收回的。

30、锐器盒、垃圾桶分别应为多少满时处理？ 答：2/3、3/4

31、什么情况下可以用速干手消毒剂代替洗手？什么情况下不能替代？ 答：在频繁接触患者的诊疗过程中，远离水源、手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手。

当接触传染患者或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。 32、何为标准预防？

答：医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定患者的血液、体液、分泌

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物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 33、医务人员标准预防的具体预防措施包括？ 答：①手卫生 ②戴手套 ③安全注射

④适时使用个人防护用品

⑤病人用过的医疗器械采取消毒措施 34、洗手或手消毒指征? 答：①接触患者前。

②接触患者后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位及摘手套后）。

③无菌操作前。

④体液暴露后（包括血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等）。 ⑤接触患者周围环境后。 35、医院感染的定义?

答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 36、我院多重耐药菌监测的主要目标是？

答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、泛耐药（对常用抗菌药物全部耐药）的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

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37、科室内出现多重耐药菌感染患者时应如何实施隔离措施？ ①首选单间隔离，或同类病原体同室隔离。

②无条件单间隔离时应严格床旁隔离（不宜与留置各种管道、有开放伤口或免疫力低下的患者安置在同一病房。当感染者较多时，应保护性隔离未感染病例。）

③贴接触隔离标识（隔离房间门口、床头或病历牌）

④与患者直接接触的诊疗器械尽量专用并及时消毒（听诊器、体温表或血压计等）；不能专用的器械每次用后消毒。 ⑤限制人员出入，医护人员相对固定。 ⑥诊疗护理最后执行。 38、职业暴露处理程序?

答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感科和防保科处理。 39、医疗废物分类有哪些？如何交接？

答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。医疗废物应做好院内交接（护理与物业）及与院外瀚洋公司交接，并按要求登记（登记于医疗废物交接登记本，并保存3年）。 40、消防安全“四懂四会”是指什么？

答：四懂：①懂本岗位的火灾危险性；②懂预防火灾的措施；③懂扑救火

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灾的方法；④懂逃生的方法。四会：①会使用消防器材；②会报警；③会扑救初起火灾④会组织疏散逃生。 41、消防安全“四个能力”是指什么？

答：①检查消除火灾隐患能力；②组织扑救初起火灾能力；③组织人员疏散逃生能力；④消防宣传教育培训能力。 42、科室控烟小组名单

组长：科主任；副组长：护士长；组员：医生、护士（各一名）

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