医嘱制度与执行流程

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程 ：

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（1） 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2） 查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3） 打印医嘱执行单。

（4） 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（5） 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（6） 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

口头医嘱执行制度及流程

1、 在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。口头医嘱只有在

抢救或手术中可以执行。

2、 危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生

确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途

径，以确保用药安全。

4、 抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱，用药保留用过的空安

瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、 在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行

复述，确认无误后方能记录和执行。

6、 对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

流程：

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