03法医学分支学科

第三章 法医学分支学科

法医学属于应用医学，有系统的理论体系与很强的实践性，其目的在于研究并解决与法律有关的医学问题。人的生老病(伤)死经常涉及到法律问题，由于案件的种类、性质以及犯罪手段的多种多样，需要解决的问题涉及面很广，从而要求在法医学研究和鉴定工作中要熟练地应用医学、生物学、化学及其它自然科学的理论和技术。在传统的法医学专业领域中，随着需要解决的问题不同，各种不同科学手段的运用，新技术的产生和不断发展，专业知识的深化与专业技术水平的不断提高，根据实践的需求逐渐划分出许多分支学科，包括法医病理学、法医毒理学、法医化学、法医物证学(包括法医血清学、法医人类学及法医牙科学)、临床法医学及法医精神病学等。

第一节 法医病理学

法医病理学(forensic pathology)是研究与法律有关的人身伤亡的发生发展规律的一门医学科学。法医病理学是法医学的重要学科，是传统法医学的核心学科。研究的主要内容为死亡和死亡学说、死后变化、生活反应及各种损伤，包括物理因素(如机械、高低温、雷电等)及化学因素(如化学物质、药物、毒物、有毒动植物等)引起的损伤。虽然它不像病理学那样以病理变化为基础，研究疾病的发生、发展、转归的病理特点与规律，但许多疾病的病理学特点与规律具有重要的法医学意义。如因病引起的突然意外性死亡(猝死)；在临床工作中发生的医疗纠纷；与损伤或化学物质接触有关的疾病；其他与保险、民事或刑事案件有关的疾病等，都涉及到病理学问题。所以法医病理学是以医学病理学为基础，二者有共同的理论和技术，但分析解决的问题又各有所侧重。

根据法医病理学研究与鉴定的目的，其重点解决的问题有：确定死亡原因；明确死亡方式；推测死亡时间与损伤时间；推断致伤物；进行个人识别；明确损伤与疾病的关系或中毒与疾病的关系；解释与死亡有关的事实及与环境等其它因素的关系。近年来随着器官移植理论与技术的发展，供移植的器官必须在死后立刻或尽快从供体摘出并及时进行移植。利用脑死亡个体作为器官移植供体是最理想的。关键问题是必须确诊供体已经脑死亡，而且需要法律的保障。因此脑死亡的诊断也成为法医病理学研究的内容之一。

一、死亡原因的鉴定

死亡原因(cause of death)是指导致死亡的原因(简称死因)。如疾病、暴力或生理因素。 死亡是指个体的生命功能的永久终止，可由一种或一种以上的疾病或损伤及其引起的一系列并发症所导致，死因分析就是明确各种疾病或损伤与死亡的责任关系。

(一)死因的分类

按照在死亡发生中作用的不同，死因可分为以下几种：

1．直接死因 指直接导致死亡的疾病或损伤。如感染、出血、栓塞等。

2．根本死因 指引起直接导致死亡的一系列病理过程的最初的疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的事件或情况。

3．辅助死因 是指促进死亡的因素，它本身并不足以致命，但在死亡过程中起到辅助作用。 4．死亡诱因 是指使身体原存在的、潜在的、或处于代偿状态下的有致死危险的疾病急性发作或突然恶化而导致死亡的因素。

5．联合死因 是指同时存在两个或两个以上的、从病原学和死亡机制方面难以区别其间的因果关系或逻辑顺序的、并列的致死性损伤或疾病。

(二)死因鉴定的意义

1．区别暴力死或非暴力死 通过死因鉴定可以明确是暴力死(非自然死)还是非暴力死(自然死)。暴力死(violent death)是指由于各种物理、化学因素作用于人体，引起机体的损害或功能障碍导致的死亡，例如各种机械性损伤死、机械性窒息死、烧死、冻死、电击死，以及各种不同外源性有毒物质所致的中毒死等。此类死因的案件往往涉及法律问题；非暴力死(non-violent death)是指由

自然性疾病所引起的死亡，以及衰老死及无生活能力的新生儿早死。此类死因，部分可能涉及医疗事故而与相应的法律、法规有关，发生民事诉讼。对区别暴力死或非暴力死具有重要意义。

2．明确器质性损害或功能性障碍的性质 通过死因鉴定可以明确器质性损害或功能性障碍的性质，阐明机体受到外力作用或发生疾病时，产生临床症状及体征的病理学基础，为临床工作提高医疗诊治水平提供帮助。

(三)死因鉴定的分析要点

1．死因鉴定必须通过系统、全面的尸体解剖方能得出确定结论。仅靠尸表或局部检查进行鉴定，难以避免出现错误的结论。在有些特殊情况下，如尸体已经处理，或尸骨不全、白骨化等，根据部分检查结果，结合案情分析与死前经过表现(临床病历记载)等，大多数仅能得出分析性结论，死因鉴定应十分慎重。

2．不能单纯根据尸体解剖与病理所见做出死因诊断，特别是在病理检查结果不能充分说明死因时。即使在尸检中发现致死性所见，因为可能存在其他因素而发生死因竞争，如尸体解剖发现有致死性颅脑损伤，但同时可能存在摄人毒物的情况。因此，常规的生化检测、毒物分析等是十分必要的。

3．在死因分析时应明确死因及相关的概念，尸体解剖时可发现多种脏器存在病理所见，有时致伤因素复杂，也应分清死亡与相关的各种因素之间的关系。①避免将死因与死亡机制、死亡方式混淆。各种死因引起的病理生理变化主要通过同时或分别影响心、肺、脑这三个生命器官的功能活动，导致机体死亡。死因是指某一具体的疾病或损伤，而不是某一病理生理过程，故不能将“某某器官功能衰竭”作为死因；②避免不同死因的概念的混淆，如机械性外力造成机体损伤，引起细菌感染继发败血症死亡时，细菌感染继发败血症是直接引起死亡的原因，为直接死因；而机械性外力是引起死亡的初始原因，为根本死因；③在发现有2种或2种以上难以区分主次的死因时，可以做出联合死因的鉴定。

二、死亡方式的确定

死亡方式(manner or mode of death)广义的解释是产生根本死因的主要事件的方式，狭义的解释仅指暴力性死亡的实现方式。

(一)死亡方式的分类

1．他杀 是指用强加的暴力手段终止他人生命的行为。

2。自杀 是指自己用某种暴力手段伤害自己，以期结束自己生命的行为。

3．意外 是指出人意料地造成人体伤害的外界强加性事件。由自然灾害(如地震、火山、洪水等)造成的死亡称为灾害死；而由社会或人为因素造成的意外事故(如交通事故、工伤事故等)所造成的死亡称为灾害事故。

(二)确定死亡方式的意义

死亡方式的确定为司法部门等侦查、审理案件提供必要的线索和证据，也可为医政及保险机关处理或裁决案件提供科学依据。例如中毒致死的案件，可以是由于某种原因自己有意服毒自杀，也可以是他人为达到某种目的投毒他杀，或是在日常生活或工作时不慎接触、误食所致意外死亡。他杀属于刑事案件，我国刑法将他杀犯罪分为故意杀人罪与过失杀人罪，罪犯应受到法律的制裁；自杀与意外伤害也有涉及到刑事案件或民事纠纷的。死亡方式的确定，原因的查明，可以对有关法律、法规的建立与完善提供帮助，有助于社会安定、生活的有序化和经济的顺利发展。

(三)死亡方式的鉴定要点

根据尸体解剖检查所见可以为死亡方式的鉴定提供线索，例如损伤的分布特点与形态特征等。但更重要的是结合对案情的分析。因此，要充分和详细地了解案件发生的背景与过程，仔细认真地勘察现场情况(如有无搏斗迹象)。必要时需进行事件的模拟再现，经严密的推理分析，方可得出结论。

三、死亡时间的推测

死亡时间是指死后经过时间，即检查尸体时距死者死亡的时间间隔。死亡时间的推测一直是法医病理学研究的重点课题之一，在他杀案件鉴定中尤为重要。

(一)推测死亡时间的意义 通过死亡时间的推测，可以估计死者的死亡时刻，有助于刑侦人员分析案情及判断犯罪嫌疑人是否有作案时间，使无辜者排除嫌疑，缩小侦查范围。

(二)死亡时间推测的要点

推测死亡时间的指标很多，有形态学、物理学、化学、生物学及分子生物学方法。但人死亡后，尸体在自然环境中所发生的一系列变化，要受到周围环境、人体自身多种因素的影响，有时加之动物的破坏，因此，用单一指标无法获得准确结论。许多比较成熟的方法，都有其限定的条件，即存在局限性，因此，在具体应用时应多种方法相互参照，并结合具体情况综合分析。

在法医病理学鉴定实践中，除需推测死亡时间的案例以外，有时还需要推测损伤时间。所谓损伤时间是指从受伤到死亡的时间。损伤时间鉴定的意义在于：①弄清案件发生的时间，以追究责任。如人体遭受暴力作用后未立即死亡，经过一段时间后死亡发生，尸体解剖证明致死原因(病变)与外力有关，通过推测损伤形成的时间，可以证明那次暴力与死亡的关系；②在濒死期的抢救、死后搬运尸体过程中以及尸体所处的环境(如在流动性水中)也可造成损伤，应根据生活反应等指标仔细加以鉴别。如将此类损伤误判为生前形成，会将案件的侦破工作引向歧途，或导致错案发生。

四、致伤物的推断

致伤物是指造成机体损伤的物体，在他杀案件中，致伤物也称为凶器。能够引起机体损伤的外力可有物理性、化学性和生物性三类。物理性原因又可分为机械。电、热、光、声以及放射线等，其中尤以机械性损伤最多。因此，推断致伤物，一般是指推断引起机械性损伤的物体。致伤物的种类繁多，所形成的损伤类型也多种多样，因此，致伤物的推断及认定有一定难度。

(一)致伤物的分类

法医学通常将致伤物分为三种：

1．钝器 是指没有尖端和刃的物体。如锤子、砖块、棍棒、拳头等。

2．锐器 是指有刃和／或有尖的物体。锐器又可分为切器(菜刀、水果刀等)、砍器(斧头、铡刀、柴刀等)、刺器(钉、针等)、剪器等。

3．火器 是指能够发火的武器。包括枪弹、炸弹、射管、地雷、炮弹等。 (二)推断致伤物的意义

1．为侦察提供线索 致伤物的使用可能有职业或生活习惯特点，可能反映出犯罪嫌疑人的某些特征。

2．为案件的审判提供依据 在多名犯罪嫌疑人施加暴力的情况下，造成不同部位损伤及致命伤的致伤物确定，可以为法庭审理案件时对责任程度的认定与量刑提供依据。3．有助于对犯罪性质的认定 非故意的犯罪，致伤物多为存在于发案现场的物品；故意的犯罪，致伤物可以是事先准备好的。

3．有助于对死亡方式的判定 自杀多为死者容易获得或属于自己的物品等。 (三)致伤物推断的要点

1．致伤物作用于机体有时会形成具有特征性的损伤，如枪弹创。但不同性质的致伤物也可造成形态类似的损伤；同一种类致伤物的不同部位会造成形态各异的损伤。另外，人体不同部位遭受的损伤，或人体遭受外力作用时的体位、活动也可以影响损伤的形态。因此，在推断致伤物时应对损伤做仔细、认真的检查，除损伤的形态特征外，要注意衣着、创口的附着物等，进行综合分析。

2．致伤物的认定需要比对，如由牙齿形成的咬痕，须观察分析嫌疑人牙齿的特征并与咬痕进行对比；部分致伤物的认定，必要时可做模拟试验观察其重现性；从致伤物及伤口提取的检材，做微量元素对比分析，从致伤物提取的人体成分与受害者的组织进行遗传标记的检测对比分析，是认定致伤物最具有意义的方法。

五、个人识别

用科学的方法确定某活体或尸体的身份，或是否与某个体为同一人，称为个人识别(personal identification)。

法医病理学的个人识别的对象可以是完整的尸体，如无名尸体、高度腐败的尸体，也可以是肢解的尸体、白骨化尸体、组织碎块等，以及飞机或轮船失事、矿井瓦斯爆炸或火灾等外表毁损严重的尸体，首先必须弄清尸体是谁，即查明身源。只有弄清死者的身份进而了解其住所、社会关系和死亡前行踪，才能有目的地进行侦查并提高侦查的效率。活体的个人识别主要用于犯罪后伪报姓名者，冒名顶替的嫌疑犯及精神异常者。

法医病理学的个人识别主要是通过分析个人的生理、病理学特征来实现的。如尸体的身高、体重、性别、容貌特征、体表的瘢痕、体内的疾病以及衣着和配饰等。

六、医疗事故的鉴定

医疗事故(medical negligence)是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。医疗事故的防范和处理日益引起社会的普遍关注。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身伤害其他后果的。 (一)医疗事故鉴定的程序 医疗事故鉴定，是指由有关医疗法律法规规定的医疗事故鉴定机构及人员，对医疗行为给患者造成的损害是否构成医疗事故、构成几级医疗事故，按照一定程序得出结论的过程。

医疗事故的鉴定要严格按法定程序进行，以保证鉴定的科学性、客观性、公正性和权威性。首先，医疗事故技术鉴定可通过两种途径启动：①卫生行政部门接到医疗机构发生重大医疗过失行为的报告、或医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，卫生行政部门交由医学会组织鉴定；②医疗事故争议的双方协商调解不成，共同委托医学会组织鉴定。医学会负责组织专家组进行医疗事故鉴定。专家组在鉴定评议过程中，依据合议制原则，做出鉴定结论。

(二)医疗事故鉴定的意义

1．通过医疗事故鉴定，查明医疗纠纷是否属于医疗事故、判明事故的性质与等级、确定责任者与责任程度。为卫生行政部门或人民法院正确审理和解决医疗纠纷案件提供科学依据。

2．明确是否医疗事故，可以有效地保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序和社会安定。 3．通过医疗事故鉴定，分析事故产生的原因，对于加强医院管理、规范各项医疗制度、提高医疗质量、促进医学科学发展提供帮助。

(三)法医学工作者在医疗事故鉴定中的作用

1．医学会组织专家鉴定组进行医疗事故鉴定时，在患者死因不明和需要确定患者伤残等级的情况下，按规定应有法医参加鉴定专家组。法医工作者作为专家，在参加医疗事故技术鉴定中，可独立行使鉴定权利，且有权保留个人意见。

2．对于死亡病例，在医学会组织进行的医疗事故鉴定前，法医病理学工作者可以接受委托，进行尸体解剖，以查明死因。其工作是医疗事故鉴定的重要组成部分，但不是鉴定工作的全部。尸体解剖检测的结论，只提供死因、发现的疾病与重要的病理所见。临床诊治过程有无差错属于医疗事故鉴定组的权限，法医工作者应避免对此做出分析意见。

3．医疗纠纷或医疗事故争议可直接或者在对卫生行政部门的处理有争议时向人民法院提起人身伤害赔偿的民事诉讼。人民法院为了判断诉讼涉及的医学事实是否有医疗过失以及医疗过失的参

与度等与司法审判有关的技术问题，可能提请当地医学会进行技术鉴定，或委托法医病理学工作者进行法医学鉴定。在接受人民法院委托进行法医学司法鉴定时，则根据相应的法律、法规，做出是否医疗事故、事故的等级、责任程度等鉴定结论。

(四)医疗事故鉴定的要点

1．严格依法办事，遵循《医疗事故条例》的规定进行，不能根据个人的经验、对问题的理解去解释相关条款。要严守中立、客观公正。

2．严格掌握医疗事故的概念。医疗事故必须有人身伤害的后果，这种后果的产生是以过失为前提的，过失指的是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。有过失无后果、有后果无过失或后果与过失间无因果关系者，均不构成医疗事故?。根据规定，还有一些情况也不属于医疗事故，如由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的等。

3．接受医疗事故鉴定必须认真收集全部原始病历，不能将他人整理的资料作为鉴定依据；要向有关人员了解情况；对患者必须进行全面的临床检查和必要的实验室检验；甄别有无诈病或造作病；死亡病例应在死后尽快进行尸体解剖。

随着新的理论和技术的进展，新的检测手段和仪器的开发，现代法医病理学的研究已由尸体解剖、普通组织切片和光学显微镜检查的细胞病理学逐渐深入到亚细胞领域和分子水平，并引进了分子生物学技术。如透射电镜(TEM)和扫描电镜(SEM)的发展，使之达到微观和亚微观水平；某些功能性蛋白的表达及指导其生物合成的RNA等表达的质与量的证明与检测，已成为鉴定死因和推断死亡时间的新指标。同时法医病理学已不仅限于形态学的观察和研究，逐渐将形态结构与功能变化和死后的化学变化联系起来。如根据死后血液、脑脊液及眼玻璃体液内生物化学成分的变化过程推测死亡时间；根据损伤组织中各种酶或炎症介质含量的变化推测受伤时间等。

第二节 临床法医学

临床法医学(clinical forensic medicine)是应用医学和法医学的理论和技术研究并解决与法律有关的人体伤、残以及其他生理病理等医学问题的一门学科。临床法医学研究与鉴定的对象是活体。其内容包括人的生、病、伤、残、劳动能力、智能和精神状态、年龄、性别、性功能、性行为变态、性犯罪、个人识别、亲子鉴定以及其他生理病理功能检测等。

一、损伤的鉴定

损伤的定义通常是指机体遭受外力作用，造成组织器官结构的破坏和／或功能障碍。实际上，除了肉体损伤外还应包括心理与精神的损害。引起损伤的外力有物理性(如机械性、高低温、电流等)、化学性与生物性。

损伤的鉴定包括：①损伤的类型；②成伤机制；③致伤物的推定；④损伤的性质；⑤损伤的程度；⑥损伤的时间等。

(一)损伤鉴定的意义

1．为刑事案件的审理与量刑提供依据 在我国现行的法律、法规中，均明确以损伤程度作为案件处理的重要依据之一。根据损伤是否对生命有威胁，对生活有无影响及其程度，将损伤分为重伤、轻伤和轻微伤。我国《刑法》第95条规定的重伤是指：①使人肢体残废或者毁人容貌的；②使人丧失听觉、视觉或者其他器官功能的；③其他对于人身健康有重大伤害的。轻伤是指各种外界因素作用于人体，造成人体组织、器官结构发生一定程度的损害或者部分功能障碍，但尚未危及生命或未遗留器官严重障碍的损伤。轻微伤是指在各种外界因素作用下，造成人体局部组织结构的轻微损害，或者轻微短暂的功能障碍，恢复后不遗留明显后遗症，达不到轻伤标准的损伤。《中华人民共和国刑法》有关条款规定，“故意伤害他人身体致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死

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