3、血液净化血管通路2012

概

念

血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)。

建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。

血管通路的分类 临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 中心静脉插管 长期性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘、带Cuff的中心静 脉留置导管

血管通路的标准1. 透析血流量达到200~500ml/min,自体动 静 脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min; 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。

临时性血管通路 直接动静脉穿刺 中心静脉插管

动静脉直接穿刺 缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点： 1. 迅速 2. 简单 适应症：(尽量减少使用) 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾

中心静脉插管 插管方法：“Seldinger技术”(61年) 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉(**) 2. 颈内静脉(***) 3. 锁骨下静脉(*)

股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉保留时间 活动受限 透析地点 技术难度 并发症 感染率 血流量 2周 受限 住院 易 轻、少 高 低

锁骨下静脉? (数周) 不受限 可门诊 难 严重、血气胸 低 较高

颈内静脉6周 不受限 可门诊 中等 较轻、血气胸 静脉狭窄 低 高

中心静脉插管使用和维护 使用临时导管即插即用,不要提前置入

常见注意事项

中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃 掉(连同注射器); 第二步：用10ml注射器将生理盐水各5~10ml弹 丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝 素或肝素盐水。

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开

临时性插管贴壁现象处理1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频 度。

导管相关性感染的处理 发生率：10-20%,随时间延长而增加 感染途径：皮肤污染 接头污染 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假单 胞杆菌、肠球菌

导管相关性感染的处理诊断和处理ü 出口处感染无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏 透析时发热、寒战，持续5~12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水(头孢唑啉、万古 霉素、头孢他啶) 封管

间期为12~24小时； 注意首先管腔内取样培养； 必要时配合全身用药 拔管

ü 管腔内感染

中心静脉插管溶栓法1. 将管腔内残存液体抽出；2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液(每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位); 3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。 定期用尿激酶封管(每2周一次)可能会减少血 栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。

中心静脉留置导管管理十一条1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性 肝素帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端 帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴 无菌手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药2~3次，纱布或透 气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管 法； 6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接 处；

7. 定期(每2~3周)管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开； 10. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 11. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。

长期血液透析患者血管通路1. 自体动静脉内瘘(AVF):首选 2. 移植血管搭桥 3. 带Cuff的中心静脉留置导管

AVF

适应症维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿 刺使用前有一段成熟期，最好在透析 前3-4月制作。 Ccr<25ml/min Scr>4mg/dl

年老、全身情况差、系统性疾病应提 前

绝对禁忌症

1. 同侧锁骨下静脉严重狭窄和(或)明 显血栓。 2. 乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉 和淋巴回流。 3. 前臂Allen实验阳性。

相对禁忌证 1. 存活期有限的患者 2. 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管3. 低血压或严重高血压或心力衰竭未控 制者 4. 手术局部炎症 5. 近端静脉过细

术前评估 一、患者血管选择评估 1静脉检查评估 (1)自体内瘘静脉直径>2.5cm (2)血管搭桥内瘘静脉直径>3cm (3)排除上述禁忌症

2 动脉检查评估 (1)两上肢动脉压差<20mmHg (2)动脉腔直径>2.0mm (3)有掌动脉弓 二、内瘘制作优先次序选择 先非惯用手，先远端，先易，先上肢， 自体内瘘先于人造血管和长期导管

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