临床技术操作规范培训记录 2

培训记录培训时间：2012 年 05 月 06 日 主讲人：刘虎 培训对象：全院职工 培训主题：专业技术操作规范培训 培训内容： 培训地点：综合楼会议室

操作前必须做好充分的准备工作 1 除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先 开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。 2 操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握 操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上 级医师在场指导。 3 操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。 4 向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新 开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧 张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。 5 某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等), 必要时可用 1% 甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好 口罩。 6 清洁盘的准备： 搪瓷盘一只， 内盛 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶(约 10—20ml,敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于 0  1% 苯扎溴铵即新洁尔灭及 0  5%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、 棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精

灯、火柴。 操作要求 1 患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当 体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部 位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。 2 常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。 (2)用 2%碘酊以穿刺(或注射、 切开)点为中心， 由内向外作环形涂擦， 待完全干后，用 75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒 面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。 3 某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作 部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应 注意无菌洞巾的固定。 4 需局部麻醉时，用 2—10ml 注射器接 5 号或 6 号针头，根据手术 种类及方法之不同，抽吸一定量的 1—2%普鲁卡因，先在穿刺(或切 口)中心点皮内注射 0  2ml 形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直 刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定 深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手 按压 1—2min 后即可开始进行操作。 5 操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应 时应停止操作，并予以

相应处理。 6 操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘 酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。

操作后处理 1 操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据 病情及具体操作规程决定， 如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎， 腰穿 后宜免枕平卧或俯卧等。 2 清理器械用品，整理患者病床或治疗室。 3 操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应 注意观察及处理可能发生的反应与并发症。。

二、一般诊疗技术操作规程 胸腔穿刺术 1 目的 常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症 状和预防胸膜粘连。 2 适应症 (一)抽液帮助临床诊断，以明确病因。 (二)放液： 1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者； 2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者； 3)外伤性血气胸。 (三)胸腔内注入药物。 3 操作方法 (一)对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因 0

 03g,嘱患者术中避免咳嗽和转动。 (二)嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏 于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。 (三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩 胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五 肋间隙。包裹性积液可结合 X 线或超声波检查决定。 (四)以 2%碘酊和 70%酒精消毒穿刺部位皮肤后， 术者须戴口罩及无菌 手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的 1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。 (五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤， 将针尾套上有橡皮管和附有 钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入， 待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵 抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛 在消毒量杯中，以便记录和化验。 (六)放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。 4 注意事项 (一)放液不要过多、过速，一般第一次不要超过 600ml,以后每次不 要超过 1000ml,诊断性抽液 50—100ml 即够。 (二)穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。 (三)术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫 感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽 液过多现象时，应立即停止放液，并注射 1∶1000 肾上腺素 0.3— 0.5ml。

人工呼吸术 1 目的 人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止， 心脏仍在跳动或停止时的 急救措施。此时以借助外力

来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的 气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化 碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。 2 适应症 (一)溺水或电击后呼吸停止。 (二)药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。 (三)外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。 (四)呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周 期性麻痹等。 (五)颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止 者。 (六)麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射 性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。 3 方法 人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故 在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。 术前措施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐 物等，以保持气道畅通。

(一)口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高 肺泡内气压，提供较多的潮气量(每次约 500—1000ml),而且还可以 根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时，该法还便 于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。 1)操作步骤： (1)病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。 (2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。 (3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用),另一手捏紧病人的鼻孔以 免漏气。 (4)术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起 为止。 (5)吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开捏病人鼻孔的手。由于胸 廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排 出。 (6)按以上步骤反复进行，每分钟吹气 14—20 次。 2)注意事项： (1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。 (2)人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。 (3)吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以 500—1000ml 为妥。用 力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影 响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹 入胃内发生胃胀气。

(4)吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。 (5)如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且 宜将其口唇紧闭。 (二)举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达 875ml,仅次于口对口呼吸法。 (1)病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。 (2)术者立(或跪)在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处， 将上臂拉直过头

,病人胸廓被动扩大形成吸气，待 2—3 秒钟后，再 屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约 2 秒 钟，此时胸廓缩小，形成呼气。依此反复施行。 2)注意事项： (1)病人应置于空气流通之处。 (2)病人衣服须松解，但应避免受凉。 (3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者， 应当取出。必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。 (4)呼吸速度，以 14—16 次/分为宜，节律均匀。 (5)压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。 (三)仰卧压胸人工呼吸法： 1)患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。 2)术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内， 余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行 弹回，使气吸入。

3)如此有节奏地进行，每分钟按压 18—24 次为宜。 (四)俯卧压背人工呼吸法： 1)患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。 2)施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部， 拇指 向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。每分钟 18—24 次。 注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对 口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。 (五)膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经， 使膈肌产生节 律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。 方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的 中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少 许，接上 68 型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴 旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。一般治疗 仪的Ⅱ、Ⅲ频率，通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅，可通过 调节强度的旋钮来控制。 (六)加压人工呼吸法：常用的有以下两种： 1)简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管 等部分组成。呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特 制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入 口处装有单向进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。 在进气活瓣处装 有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。挤 压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活

瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压 呼吸囊时，使病人吸入空气(或氧气);放松呼吸囊时则呼气，并通过 呼吸活瓣而排至大气中。 本法一次挤压可有 500—1000ml 的空气进入 肺。

简易呼吸器轻巧便于携带， 特别适用于现场抢救及基层医疗单位。 2)空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向 的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节 律地(14—16 次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每 次挤压可进入气体 500—1500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管 切开套管上行加压呼吸，效果很好。

腹腔穿刺术 1 目的 采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊 断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。 2 禁忌症 (一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。 (二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。 (三)肝昏迷者不可穿刺。 3 操作步骤 (一)穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。 (二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外 1/3 和中 1/3 交点，或脐与耻 骨之间腹白线中点旁 4—5cm 处(通常选用左侧)。

(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。 (四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可 用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。 然后于穿刺末尾接以 橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用 50ml 注射器连于 1 号针头上，自麻醉点刺入，抽 50—100ml。 (五)放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液 后需用多头带将腹部包扎。 4 注意事项 (一)放腹水速度要慢。 消毒前， 以宽布带缚于上腹部。 当腹水流出时， 将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。 (二)放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。 (三)放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、 心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。 (四)大量放腹水可引起休克或昏迷、 水与电解质紊乱、 血浆蛋白质丢 失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不 宜超过 3000ml,以后每次不可超过 5000ml。 但有腹水浓缩回输设备者不在此限。 (五)腹腔注射药物要慎重， 很多药物不宜作腹腔注射， 抗菌素中以卡 那霉素及四环素为妥。 (六)放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。 (七)腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。 (八)注意无菌操作，以免腹腔感染。

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