医院等级评审知识手册- 副本

医院等级评审知识手册

一、医院等级评审的基本知识

1.二级医院等级评审标准（2012年版）的指导原则及制定原理? 答：评审标准（2012年版）在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以患者为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价,向 “以患者为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院内涵建设的评价,着力加强医院的功能定位,转变运营机制,提升运行效率,促进健康发展。 2.二级医院等级评审的主要内容?

答：本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章医院功能任务,强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。

第四章为医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心,全面构架医疗质量与安全管理框架,梳理医院内部管理职责,对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求,确保医疗质量与安全。

第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系,明确护理重点工作任务,落实优质护理。

第六章医院管理,多维度覆盖医院内部管理,加强自我管理与约束。

第七章共6节36条监测指标,用于对二级综合医院的日常运

行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平,以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。 3.二级综合医院概念?

答：二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右）提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

4.等级医院评审要求医院医务人员与核定展开床位比例是什么？

答:医务人员与床位比例1.40-1.50:1。

5.等级医院评审要求临床一线的执业护士与核定展开床位比例应为多少？

答：临床一线护士与床位比例≥0.4:1 。 6.等级医院评审要求平均住院日为多少？ 答：平均住院日≦10天。 7.二级医院评审结果判定通则

答：要达到“B-良好”档者,必须符合,“C-合格”档的要求； 要达到“A-优秀”档者,必须符合“B-良好”档的要求。 8.二级医院评审结果的五档表达方式

答：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用。 9.什么是PDCA ?

答：PDCA是英语单词Plan（计划）、DO（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母,PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理,并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA 循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序,特别是在质量管理中得到了广泛的应用。P、D 、C 、A 四个英

文字母所代表的意义如下：

① P(Plan）--计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；

② D(DO）--执行。执行就是具体运作,实现计划中的内容； ③ C(Check）--检查。就是要总结执行计划的结果,分清哪些对了,哪些错了,明确效果,找出问题；

④ A(Action）--行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定,并予以标准化,或制定作业指导书,便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结,以免重现。对于没有解决的问题,应提给下一个PDCA 循环中去解决。 优质医院评审检查也是采用PDCA的流程,具体表现如下： Plan ：制度规章、文件通知、工作标准、应急预案；持续改进的方案（二次PDCA循环的起始）。DO:实践记录、临床科工作本、数据的采集留存。Check ：检查记录、数据汇总分析与反馈记录、自评他评记录。Act ：发现的问题、总结的不足,肯定成绩,更新的标准、奖惩的记录。 10.在接受检查时PDCA有什么作用？

答：无论等级医院评审或优质医院评审,各关键要素都是从PDCA这一中心出发,检查各个环节留存的痕迹,评审小组按评审细则核对每一个要素,完备的“P”是达“C”的前提,体现出“PDC”则能够达到“B”的要求,完美体现PDCA即有制度、有执行、有监督、有改进、有成效才可能达“A”。 11.在工作中如何进行PDCA 管理？

答：1）针对与部门、科室有关的评价指标,完善基本的、必需的制度、流程；2）针对制度、流程,有执行、实施过程完整的记录；3）针对制度、流程的存在与实施,有上级部门的监督、检查记录,并寻找到存在的问题；4）针对存在的问题有改进的方案或标准的更新；5）这些改进措施能够取得成绩,有相关的指标对比、记录。

二、医疗质量管理基本知识 1.临床科室主任需履行哪些职责？

答：1）组织拟制本科室（含亚专科）中长期建设发展规划、年度工作计划和科室专项管理制度；2）组织本科室落实医疗工作各项规章制度和技术操作规范；3）安排本科室人员的业务工作；4）组织领导本科室人员开展诊疗、护理和心理服务等工作,解决本科室复杂、疑难技术问题；5）负责本科室重大手术、特殊检查、医疗文书和紧缺、贵重、新特药品使用和输血的审签；6）组织本科室患者术前,以及疑难、危重、死亡病例和合理用药的讨论；7）组织安排好亚专科及高中级医师的临床和教学工作,每周组织2 次查房,并对危重和大手术前后的患者进行医疗质量和安全把关；8）组织本科室大力开展新业务、新技术,引进、吸收、消化先进技术,积极进行原始创新,落实信息化应用项目；9）负责本科室医疗质量和医疗安全管理,积极妥善处理各类医疗纠纷和事故；10）组织领导本科室含聘用人员的医疗教学、科研、业务训练、技术考核和管理工作；11）上级赋予的其他职责。

2.主任医师需履行哪些职责？

答：1）组织本科室危重伤患者的抢救和治疗,解决科室复杂、疑难技术问题；2）参加本科室病区值班、门诊、急诊和会诊；3）组织本科室重大手术、特殊检查、医疗文书和特殊管理药品使用的审签；4）参与本科室患者术前和疑难、危重、死亡病例及合理用药的讨论；5）巡视危重和大手术前后的患者；6）指导本科室下级医师开展新业务、新技术和信息化项目的应用；7）参与医疗教学、科研和业务训练工作；8）参与病区管理工作；9）上级赋予的其他职责。 3.主治医师岗位职责有哪些？

答：1）在科室领导和上级医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作；2）按时查房,进行和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作：3）参加值班、门诊、会诊等工作；4）参加科室、科间、院内病例讨论,检查、修改下级医师书写的医疗文书；5）认真执行各项规章制度和技术操作常规,经常检查下级医师的诊疗质量,严防差错事故。

4.医院是否给科室下达经济指标？ 答：医院从未向科室下达经济收入指标。 5.什么是医疗风险？

答：医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中,可能会导致损害或伤残事件的不确定性,以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。 6.什么是医疗事故？

答：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 7.医疗事故如何分级？

答：医疗事故分为四级,具体如下： 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的。

二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。

三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。

四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。 8.哪些常见不良情况不属于医疗事故？

答：1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3）在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4）无过错输血感染造成不良后果的；5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6）因不可抗力造成不良后果的。

9.医疗双方对患者死因有异议的,应在死亡多长时间内进行尸检？

答：48 小时,如具备尸体冻存条件的,可以延长至7日,但须经死者近亲属同意并签字。

10.未经注册的执业医师是否可以执业？

答：未经注册取得医疗机构《医师执业证书》者,不得从事该单位医疗、预防、保健活动。 11.哪些情况下禁止执业注册？

答：1）不具有完全民事行为能力的；2）因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；3 ）受吊销医师执业证书行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；4）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。 12.哪些行为可被暂停执业活动？

答：1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的；2）由于不负责任延误急危重患者的抢救和诊治,造成严重后果的；3）造成医疗责任事故的；4）未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；5）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；6）使用未经批准使用的药物、消毒药剂和医疗器械的；7）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；8）未经患者或者其家属同意,对患者进行实验性临床医疗的；9）泄露患者隐私,造成严重后果的；10）利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者谋取其他不正当利益的；11）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,不服从卫生行政部门调遣的；12）发生医疗事故或者发现传染病疫情,患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡,不按照规定报告的。 13.我院的核心制度有哪些？

答：我院的医疗核心制度有：1）首诊医师负责制度；2）三级医师查房制度；3）值班、交接班制度；4）分级护理制度；5）病历书写及病历管理制度；6）查对制度；7）会诊制度；8）疑难危重病案讨论制度；9）危重症抢救制度；10）手术分级管理与审批制度；11）术前讨论制度；12）手术安全核查制度；13）医疗技术准入制度；14）差错事故等级、管理制度；15）死亡

病例讨论制度；16）临床用血管理制度；17）医患沟通制度；18）医疗纠纷、事故责任追究制度。 14.转科制度中基本要点包括哪些？

答：1）住院患者因病情需转科的,经转入科会诊同意,会诊医师在转科证上签署意见,经住院处办理转科手续；2）转入科对转入患者优先安排。遇急危重患者,转入科应尽快解决床位,如转科过程中有导致生命危险的可能,应待病情稳定后,由转出科医师陪送至转入科,应当面交待病情；3）转科前由转出科经治医师开转科医嘱,写好转出记录,通知住院处,按联系的时间派人陪送到转入科,向值班医师交待有关情况；4）转入科应及时诊治、抢救转科患者,写好转入记录；5）因病情需要共管者,应以转入科为主,共同负责,转出科室定期按时查房。 15.我院对会诊过程有何要求？

答：1）院内各科室在诊疗过程中,根据患者的病情需要或医疗管理相关规定,需要邀请其他科室的医师会诊时,应由本组主治及主治以上我院注册执业医师填写会诊申请单并签名,然后60分钟内专人负责将会诊单送达应邀科室护理部。2）应邀科室接到会诊单后,应派出主治及主治以上我院注册执业医师及时完成会诊工作。紧急会诊可由值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24 小时（假节日在48 小时内）完成。紧急会诊应在10 分钟内到达现场。3）邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作,介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作,做好会诊记录。会诊医师应根据医疗常规诊察患者,并按照规定书写会诊意见。4）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价,医务科进行抽查,并作为年终科间评价和考核的依据。

16.病情不宜出院而患者或家属要求出院的,应如何处臵？ 答：病情不宜出院而患者或家属要求出院的,医师应加以劝阻,如说服无效应经上级主管医师或科主任批准,并由患者或家属在病程记录中签字备案。

17.患者应出院而不出院的,应如何处臵？

答：由上级主管医师或科主任沟通,或通知所在单位或有关部门接回,特殊情况报医务科、保卫科处理。 18.等级医院评审中,病历的基本标准包括哪些？

答：1）入院记录要在患者入院后24 小时内完成；2）首次病程记录在8 小时内完成；3）主治医师查房应在患者入院后48 小时内完成；4）出院记录或死亡记录应在出院或死亡后12小时内完成；5）每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名；6）及时记录各种检查、操作,包括其过程及结果；7）手术记录在术后24 小时内由手术者（特殊情况由第一助手）完成；8）所有的医疗操作均有第一术者的签名；9）及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告；10）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1 次,记录时间应当具体到分钟；11）对病重患者,至少2 天记录一次病程记录；12）对病情稳定的患者,至少3 天记录一次病程记录；13）无采用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原来字迹的行为；14）病历修改在错字处画双线,并签名及注明修改日期；15）病历记录不得缺项、漏项；16）无拷贝病历现象。

19.心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么？

答：1）立即识别心脏骤停（sudden cardiac arrest , SCA） 并启动急救系统；2）强调胸外按压的早期CPR；3）快速除颤；4）有效的高级生命支持；5）综合的SCA 后管理。 20. 2010年心肺复苏要求的顺序是什么？

答：2010 年美国心脏学会（AHA）指南强调先进行胸外按压( C）,再行保持气道通畅（A）和人工呼吸（B）的操作,即CPR 的程序是由以往的A-B-C 更新为C-A-B。但如果明确是由于窒息而造成心脏骤停,应进行传统的CPR 程序及A-B-C。因新生儿SCA 原因几乎都是窒息,仍为A-B-C。 21.什么是临床路径？

答：临床路径（CliniCal Pathway , CP ）是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的,能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平

均住院日和医疗费用,又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比,在提高医疗护理质量的同时,还提高了团队协作,增加了患者本人的参与,使医疗护理更加合理化、人性化,是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 22.什么是单病种管理？

答：是以病种为管理单元,全过程的质量管理,可以进行纵向（医院内部）、横向（医院之间）比较,运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标,用数据进行质量管理评价。

23.单病种质量控制的监控指标包括哪些？

答：包括平均住院日、诊疗效果、并发症与合并症、30 日内再住院率、非预期再手术率、住院费用、药品费用等指标。 24.在紧急情况下,如何执行口头医嘱？

答：1）在紧急抢救情况和术中,护士才执行口头医嘱；2）在紧急情况下, 医师可下达口头医嘱,护士执行前需重复一遍,得到医师确认后方可执行；3）开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师；4）在执行口头医嘱给药时,需请下达口头医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径,以确保用药安全；5）抢救结束应请医师及时书面补记所下达的口头医嘱；6）在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需要对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误方能记录和执行。

25.抢救病历应该几小时内据实补记？

答：因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以注明。 26.什么是医疗安全（不良）事件？

答：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

27.医疗安全（不良）事件如何分级？

答：按事件的严重程度分4 个等级：

Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何伤害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误,但未形成事实。 28.医疗安全（不良）事件报告的原则是什么？

答：Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和信息共享性的特点。 29.什么是检验危急值？

答：“危急值”（Critical Values）是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医师需要及时得到检验信息,迅速给予有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。 30.加何正确处理检验危急值？

答：1）由检验科人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员,并填写《检验危急值处理登记表》,注明联系时间、联系人、被联系人、复查结果等条目。2）临床医护人员收到危急值报告后,应记录并立即通知有关医护人员,采取必要的处理措施。

31.如何正确处理精神科伤病员的意外情况（自残、伤害他人）? 答：一旦发生自杀、自伤或受伤等意外,应立即隔离患者,与医师合作实施有效抢救措施。对自伤后的患者,要做好自杀、自伤后心理护理,了解其心理变化,以便进一步制订针对性防范措施。

三、突发事件处臵基本知识

1.什么是突发公共卫生事件？

答：突发公共卫生事件是指突然发生,造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 2.如何处理突发公共卫生事件？

答：现场处理工作程序：快速调查确定可能病因,对可能的生物、毒素因子进行分类,确定疫区和目标人群；根据自然环境因素确定可能的污染范围,及时做好患者救治、转移和人群疏散工作,对事件的危害程度和潜在危害判定,开展健康教育和社会动员,群防群治,尽可能减少危害；对救护人员、疾病预防控制人员和物资的需求做出评估和调用；经过事件紧急处理,疫情消除后,进行后续监测,直至消除危害。

医疗救护工作程序：视伤亡情况设臵病伤员分检处；对现场伤亡情况的事态发展做出快速、准确评估,包括：突发事件发生的时间、地点、伤亡人数及种类；伤员主要的伤情、采取的措施及投入的医疗资源；急需解决的医疗救护问题；指挥、调遣现场及辖区内各医疗救护力量；向临时现场指挥部汇报有关情况并接受指令；现场医疗救护过程中,本着先救命后治伤、先治重伤后治轻伤的原则,将经治的伤员的血型、伤情、急救处臵、注意事项等逐一填写伤员情况单,并臵于伤员衣袋内。 3.突发事件应急处臵体系等级如何分级？

答：应急处臵体系等级分一级、二级、三级,依次递增,三级为最高处臵等级。1）突发事件发生地点的所在科室为一级处臵等级,按照一级处臵预案组织实施,同时立即将突发事件的性质、地点、发生（现）时间及造成的后果向领导小组报告；2）领导小组为第二级处臵等级,组长或副组长在察看现场后,及时向院领导及院处臵突发事件领导小组组长报告；3）院处臵突发事件小组为第三级处臵等级。在接到第一级、第二级报告后,根据事件性质、规模立即向相应处臵小组下达命令,组织人员、物资迅速赶往现场。

4.出现火情,应如何处理？

答：察看火情,小火自救,大火报警,疏散患者。 5.发生火灾如何报警？

答：若火情可以自救,应组织人员及时灭火,同时用医院配发的对讲机呼叫保卫科。若火势较大,应及时拨打医院总值班室的电83812134或直接拔打“119”报警,说清起火地点,什么物品起火,火势多大。 6.如何使用灭火器？

答：在使用前要将瓶体颠倒几次,使筒内干粉松动。然后除掉铅封,拨掉保险销,左手握着喷管,右手提着压把,在距火焰2 米的地方,右手用力压下压把,左手拿着喷管左右摇摆,横切燃烧区,由近至远,喷射干粉覆盖燃烧区,直到把火全部扑灭。 7.如何处理电器火灾？

答：首先切断电源,再实施扑救；如无法切断电源,在带电时,应用二氧化碳、1211灭火器、干粉灭火器。 8.灭火的方法有哪几种？

答：有冷却法、隔离法、窒息法、化学抑制法。 9.烟头为什么会引起火灾？

答：因为烟头虽小,但其表面温度一般在200--300 ℃,中心温度可以达到700--800 ℃左右。 10.火灾逃生的常识有哪些？

答：1）火灾来袭时要迅速逃生,不要贪念财物；2）家庭成员平时要了解掌握火灾逃生的基本方法,熟悉几条逃生路线；3）收到火灾威胁时,要当机立断披上浸湿的衣服、被褥等,向安全出口方向逃生；4）穿过浓烟逃生时,尽量使身体贴近地面,并用湿毛巾捂着口鼻；5）遇火灾不可乘坐电梯,要向安全出口方向逃生。

四、职业防护、传染病基本知识

1.传染病“首诊负责制”的主要内容是什么？

答：1）首先接诊的科室为首诊科室,第一接诊的医师为首诊医师；2）首诊医师发现传染病,应就地隔离,法定时限内上报,在有效防护和病情允许的情况下,转至隔离病房；3）在传染病患

者未转诊之前,首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；4）对不能立即做出诊断的患者,首诊医师应注意追踪,在明确诊断后及时诊治并报告；5）首诊医院不得以任何原因推诿、延误患者的诊治,由此导致的传染病的漏报和传染病的扩散由首诊医师负完全责任。 2.突发性公共卫生事件的定义是什么？

答：突发性公共卫生事件,是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 3.什么是重大传染病疫情？

答：重大传染病疫情,是指某种传染病在短时间内发生,波及范围广泛,出现大量的患者或死亡病例。其发病率远远超过常年的发病水平。

4.何为群体性不明原因疾病？有何临床特点？如何分级？ 答：群体性不明原因疾病是指一定时间内（通常是指2 周内）,在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构,自然村、社区、建筑工地、 学校等集体单位）内同时或者相继出现3 例及以上相同临床表现,经县级及以上医院组织专家会诊,不能诊断或解释病因,有重症病例或死亡病例发生的疾病。

群体性不明原因疾病具有临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性的特点。这类疾病可能是传染病（包括新发传染病）、中毒或其他未知因素引起的疾病。 群体性不明原因疾病分三级：

Ⅰ级 特别重大群体性不明原因疾病事件：在一定时间内,发生涉及两个及以上省份的群体性不明原因疾病,并有扩散趋势；或由国务院卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。

Ⅱ级 重大群体性不明原因疾病事件：一定时间内,在一个省多个县（市）发生群体性不明原因疾病,或由省级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。

Ⅲ级 较大群体性不明原因疾病事件：一定时间内,在一个省的

一个县（市）行政区域内发生群体性不明原因疾病；或由地市级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。 5.何为重大食物和职业中毒？

答：是指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者伤亡较重的中毒事件。

6.突发性公共卫生事件分几级？如何分级？

答：根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围,突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ）、重大（Ⅱ）、较大（Ⅲ）和一般（Ⅳ）四级。分级方法如下：Ⅰ级：在2个及以上相邻省份的毗邻地区出现10起及以上突发疫情,疫情波及2个及以上市（地、州）,且有大范围蔓延趋势。Ⅱ级：在1个省内的2个及以上毗邻市（地、州）出现5起及以上突发疫情,疫情波及2个及以上县（市、区）,且有扩大蔓延趋势。Ⅲ级：有2个及以上毗邻的县（市、区）出现突发疫情,且有蔓延趋势。Ⅳ级：在1个县（市、区）范围内出现突发疫情。 7.疫情报告的时限是如何规定的？

答：突发性公共卫生事件、新发传染病、甲类传染病、不明原因肺炎、不明原因死亡以及升级为甲类管理的乙类传染病在2 小时内报告,乙类和丙类在24 小时内报告,急性迟缓性麻痹（AFP : acute flaccid paralysis ）12 小时内报告,死亡病例在14天内网络直报。

8.法定传染病分几类？分别有哪些传染病？ 答：法定传染病又分甲、乙、丙三类共39 种： 甲类传染病2 种：鼠疫、霍乱。

乙类传染病26 种：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、乙脑、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、百日咳、白喉、流脑、猩红热、钩端螺旋体病、布氏病、疟疾、登革热、肺结核、血吸虫病、新生儿破伤风；其中传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病禽流感、肺炭疽、甲型H1N1流感的重症或死亡病例按照

甲类管理,伤寒副伤寒、痢疾、白喉、疟疾、HIV病原携带者或淋病亚临床型及梅毒隐性感染者要报告。

丙类传染病11 种：流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性和地方性斑疹伤寒、风疹、麻风病、丝虫病、包虫病、急性出血性结膜炎、黑热病、手足口病、除外霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

9.传染病隔离的标准预防是什么？

答：标准预防认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。其基本特点为：1）既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播；2）强调双向防护,既防止疾病从患者传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至患者；3）根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 10.传染病隔离的一级预防是什么？

答：适用于发热门（急）诊医务人员。具体做法；穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩,每次接触患者后手消毒和洗手。 11.传染病隔离的二级预防是什么？

答：适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员,接触从患者身上采集标本、处理其分泌液、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员,转运患者的医务人员和司机。具体做法：进入隔离留观室和专门病区必须戴外科口罩,穿工作服、隔离衣、鞋套,戴工作帽、戴手套、防护眼罩（近距离操作时）,每次接触患者后手消毒和洗手,并注意呼吸道及粘膜防护。 12.何为职业暴露？

答：职业暴露是指暴露于含有传染性的血液、体液和实验室培养物,有可能引起危害。

13.艾滋病患者的哪些体液具有传染性？

答：血液、脑脊液、心包液、胸水、腹水、滑膜液、精液、羊水、阴道分泌物和被血液污染的体液具有传染性。

14.面对艾滋患者如何防护？发生艾滋病职业暴露后如何应急

处理？

答：由眼部或破坏皮肤黏膜传染性体液,或被患者使用过的锐器刺伤是常见的暴露方式,操作前带护目镜、双层手套是有效的物理隔离, 75 ％酒精、0.5%碘伏5 分钟可灭活病毒。环境消毒应用含氯消毒剂。HIV 职业暴露者预防用药时限最好在2--4 小时内,药品由疾病预防控制中心提供。

15.乙型病毒性肝炎职业暴露后如何药物阻断？

答：乙型病毒性肝炎职业暴露者先用高效价乙肝免疫球蛋白200ug 注射。未接种乙肝疫苗者,可同时接种乙肝疫苗第一针,接种过乙肝疫苗表面抗体达到保护水平者可不予处理,未达到保护水平的应加强或重新接种疫苗。针刺或割伤部位用碘伏消毒。

16.丙型病毒性肝炎如何处理？

答：2013年12月欧洲肝脏研究学会（EASL）在线发布的《HCV 感染诊治指南》指出暴露于HCV 污染针头的人群应在4 周内接受HCV-RNA 检测,12 周、24 周后检测抗-HCV 及ALT。感染急性丙肝者可使用聚乙二醇干扰素-α单药治疗(聚乙二醇干扰素-α2a,180 μg/周或聚乙二醇干扰素-α2b,1.5μg/kg/周,持续24个周）

17.哪些梅毒患者有传染性？职业暴露后如何处理？

答：传染源为急性期或未经正规治疗的患者,常见职业暴露途径：皮肤黏膜破损、污染物品、无防护密切接触；药物阻断首选青霉素疗法：苄星青霉素240万Ｕ分两侧臀部注射，每周一次，注射3-6次。青霉素80 万Ｕ／日肌注,连续10 -15 天；青霉素过敏者：盐酸四环素500mg , 4 次／天,连续服15 -30 天；强力霉素100mg , 2 次／日,连续服15 天。

18.淋病常见的职业暴露有哪些？职业暴露后如何药物阻断？ 答：患者的体液溅入医护人员眼内是常见暴露方式,淋病性眼炎潜伏期2 -10 天；可用1 ％硝酸银眼药水,1 ％四环素眼药膏,0.5 ％红霉素眼药膏等药物阻断。 19.软下疳职业暴露后如何药物阻断？

答：口服红霉素500mg ,每日4 次,共7天。 20.亚克氏病病原体是什么？如何防护？

答：亚克氏病病原体是朊蛋白,普通消毒方法无效,应用强碱或高温130 度以上1.5-2 小时消毒；患者的组织、血液特别是脑组织传染性强,密切接触传播。防护措施：物理隔离,避免直接接触患者有传染性的体液。 五、医院感染管理基本知识 1.什么是医院感染？

答：医院感染是指住院患者在医院内获得感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。无明确潜伏期的感染,规定入院48 小时后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期的感染,自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关,亦属于医院感染。 2.医院感染的危险因素有哪些？

答：1）滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；2）多次使用侵袭性操作；3）环境污染严重,包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手,一切医疗器械的表面；4）易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重患者、慢性基础病、原发病严重者、应用免疫抑制剂、放疗或化疗。 3.医院感染的特点是什么？

答：医院感染的特点有：1）大多数由患者自身正常菌群引起；2）这些菌群往往是耐药性的细菌；3）可发生流行。 4.医院感染的形式和对象是什么？

答：医院感染的形式有5 种：即交叉感染、环境感染、自身感染、医源性感染和垂直感染。医院感染的对象包括住院患者、探视者、医院工作人员、门急诊就诊患者。 5.哪些人群属于医院感染的易感人群？

答：机体免疫功能严重受损者；婴幼儿及老年人；营养不良者；接受各种免疫抑制剂治疗者；长期使用广谱抗菌药物者。

6.散发医院感染应在几天内进行报告？

答：经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24 小时内填表报告医院感染管理办公室。 7.何谓医院感染暴发？

答：是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。 8.何谓疑似医院感染暴发？

答：指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

9．医院发现哪些情况应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？

答：1）5例以上疑似医院感染暴发；2）3 例以上医院感染暴发。

10．按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行）》的要求,发生哪些情况医院应在2 小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？

答：1）10 例以上的医院感染暴发；2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

11.简述标准预防及基本特点。

答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。包括手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

12 . MRSA (耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）感染患者的隔离措施有哪些？

答：1）单间或同种病原同室隔离。 2）限制人员出入。

3）遵循手卫生要求。

4）近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。 5）可能污染工作服时穿隔离衣。

6）仪器设备用后应清洁、消毒和（或）灭菌。 7）物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒。 8）终末床单位消毒。 13.什么叫手卫生？

答：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 14.洗手与卫生手消毒的原则是什么？

答：1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2）手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

15.哪些情况下,医务人员应洗手或使用速干手消毒剂？ 答： 1）直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3）穿脱隔离衣前后,摘手套后。

4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 5）接触患者周围环境及物品后。 6）处理药物或配餐前。

16.医务人员在哪些情况下应先洗手,然后进行卫生手消毒？ 答： 1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

17.洗手时六步揉搓法是指哪六步？ 答： 1）掌心相对,手指并拢,相互揉搓； 2）手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行； 3）掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓；

4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行； 5）右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行；

6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行。 18.医务人员卫生手消毒的方法？ 答：1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

2）严格按照洗手六步法认真揉搓双手至少15 秒钟； 3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥。 19.对医务人员手有哪些特殊要求？

答：指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指等饰物；不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。

20.卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强监测？ 答：加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酞胺酶（ESBLS）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。 21.预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？ 答：1）加强医务人员手卫生。

2）严格实施隔离措施,进行接触隔离,在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安臵在同一房间。

3）切实遵守无菌技术操作规程。

4）加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。

5）加强抗菌药物的合理应用。 6）加强对多重耐药菌的监测。 7）加强对医务人员的教育和培训。 22.医务人员职业暴露预防基本措施是什么？

答：1）接触血液、体液等物质及被污染的物品时应戴手套。手部皮肤发生破损时必须戴双层手套,结束后立即洗手。2）接触每个患者前后,每次操作前后要洗手。手被患者的血液、体液等污染,应立即用肥皂和流动水清洗,必要时进行手消毒。3）有可能发生血液、体液飞溅污染时,应当戴具有防渗透性能的口罩、

防护眼镜、隔离衣或者围裙等。4）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等刺伤。5）针头使用后勿套上针帽；手持针头和锐器时,不要让针头和锐器面对自己或他人。使用后的锐器应当直接放入利器盒统一处理。

23.医务人员发生血源性病原体意外职业暴露后的应急处理实施有哪些？

答：1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。2）如有伤口,应当轻轻由近心端向远心端挤压,避免挤压伤口局部,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3）受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如：75 ％乙醇或者0.5 ％碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。 24.呼吸机相关肺炎的核心预防措施是什么？ 答：1）若无禁忌证,患者床头应抬高约30°。 2）定时口腔护理。 3）正确咳嗽、翻身拍背。 4）严格执行手卫生。

5）经口气管插管优于经鼻气管插管。 6）气管套囊应保持在20 厘米H20 以上。 7）每日评估是否可以撤机或拔管。

25.导管相关血流感染的核心预防措施是什么？ 答：1）臵管和导管维护人员应经过培训。

2）臵管部位应铺大无菌单,操作人员应手消毒、戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。 3）成人首选锁骨下静脉臵管。 4）严格执行手卫生。

5）定期更换穿刺点敷料:无菌纱布2天更换1次,专用敷贴7天更换1 次,若潮湿、污染随时更换。 6）每日评估,尽早拔除导管。 26.怎样进行手术前备皮？

答：正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行,确需去除手术部位毛发时,应当使用备皮器或剪毛等不损伤皮肤的方法,避免使用刀片刮除毛发。

27.导尿管相关尿路感染的预防措施是什么？ 答：1）严格遵守无菌操作原则。 2）保持导尿系统的通畅和密闭。 3）严格执行手卫生。 4）集尿袋应低于膀胱水平。

5）避免常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

6）每天评估,尽早拔除导尿管。 28.医院感染暴发流行时该如何处臵？

答：1）医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发,应当及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。2）医院发生疑似或者确认医院感染暴发时,应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。3）按照有关规定及时上报。 29.医院感染暴发信息报告表包括哪些内容？

答：1）医院感染暴发发生的时间和地点；2）累计感染人数；3）疑似或者确认病原体、感染源；4）相关危险因素主要检测结果；5）下一步整改工作情况。

30.二级医院感染发病率、漏报率应控制在什么范围？ 答：二级医院＜8 % ,各级医院感染漏报率均＜10％。 31.医务人员必须遵守的消毒灭菌原则是什么？

答：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去除污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。其中感染患者用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 32.隔离的原则是什么？

答：1）在标准预防的基础上,根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播）,结合实际情况,制定相应的隔离与预防措施；2）一种疾病可能有多种传播途径时,应在标准预防的基础上,采取相应传播途径的隔离与预防；3）隔离病室应有隔离标志,并限制人员的出入；4）传染病患者或可疑传染病患者应安臵在单人隔离病房；5）受条件限制者,同种病原体感染的患者可安臵于一室。

33.隔离分为哪几类？各类隔离分别用什么颜色做标识？ 答：隔离通常分为空气传播的隔离、飞沫传播的隔离、接触传播的隔离三类。隔离标识分别为黄色代表空气传播的隔离,粉色代表飞沫传播的隔离,蓝色代表接触传播的隔离。 34.隔离的实施应遵循什么原则？

答：应遵循“标准预防”＋“基于疾病传播途径的预防”的原则。

35.临床科室医疗废物管理具体要求有哪些？

答：1）医疗废物包装或容器3/4 满时使用有效封口,外表面污染时进行消毒处理或增加一层包装；2）盛装医疗废物的包装物、容器外表面应用警示标识,中文标签内容包括：医疗废物产生单位、日期、类别及特别说明等；3）培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物,应进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后,按医疗废物处理；4）传染病或疑似传染病患者产生的医疗废物应使用双层包装物病及时密封；5）损伤性废物装入统一下发的利器盒；手术切除的组织器官或死亡动物,应对收集人员进行明确交代,以便冷藏处理。 六、手术管理基本知识 1.临床手术如何分级？

答：按照手术技术难度、复杂程度、风险水平将手术分为四级。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术程度不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2.手术医师如何分类及其相应手术权限？ 答：手术医师分级：

在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称,将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。 手术权限：

1）住院医师：限于一级手术。 2）主治医师：限于二级及以下手术。 3）副主任医师：限于三级及以下手术。4）主任医师：能完成本专业的各类手术 。

根据三级医师负责制规定,上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。部分人员越级、超范围手术,须提供个人相关手术操作资料,经科室专业组组长初评,评定小组审核并报医务科、质量控制科同意后方可开展 3.各级临床手术如何审批？

答：1）四级手术：科主任审批。2）三级手术：科主任审批。3）二级手术：专业组组长审批。4）一级手术：主治医师审批。 4.因紧急抢救生命或执行任务需要,超出手术医师手术项目权限,但确需马上手术的,手术医师应该如何报告？

答：紧急抢救生命的情况下,经治医师应当机立断,争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医院医疗管理部门(医务科、总值班）汇报,请求技术支持,由术者签署手术通知单。 5.术前讨论制度的主要内容是什么？

答：1）术前讨论是防止疏忽、差错,保证手术质量的重要措施之一,必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。

2）凡四、三级手术以及新开展的手术,均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论, 二级手术由主治医师以上确定手术方案,四级手术由副主任医师以上或科主任确定手术方

案。

3）三级手术术前讨论由医疗组长主持,本医疗组医务人员参加,特殊情况应提交科室讨论。四级较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。

4）术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参力。 5）术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作,负责在讨论中汇报病情,提供有关资料,做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议,充分进行讨论,最后由主持人总结并确定手术方案。

6）讨论记录由主管医师审签,一式两份,一份附病历存档,一份存《质量管理手册》 备查。 6.术前评估制度的主要内容是什么？

答：我院规定：1）凡拟在我院实施手术的患者都应进行手术风险评估；2）由手术医师、麻醉医师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对患者进行风险评估（NINIS 级）, 完成风险评估记录表并签字；3）当NINIS 评分＜2 级时,按手术流程进行手术,不需审批；NINIS 评分≧2 级时,须经科室副主任医师审批；NINIS 评分＝3 级时,需经科室主任审批同意后方可手术。 7.术前知情同意书一般包括哪些内容？

答：包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和手术医师签名等。 8.术中需要调整手术方式的,是否需要重新履行知情同意手续？ 答：是。

9.急诊手术管理制度相关内容有哪些？

答：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手

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