安全验收表格 - 图文

安全巡视检查记录表

单位名称 检查单位 参 加检查人员 工程名称 检查时间 年 月 日

检查内容 脚手架（悬挑式、落地式脚手架、 附着式、吊篮、卸料平台、通道） 基坑支护（临边、坑壁、排水、 坑边堆载、上下通道、变形观测） 模板（支撑系统、立柱、存放） 三宝四口防护（安全帽、临边防护、通道口、井口、洞口） 施工用电（外电防护、接地、)配电箱、开关箱、现场照明、配电线路、电器装置） 物料提升机（限位保险装置、架体稳定、钢丝绳、楼层卸料平台防护、吊笼、操作棚、避雷） 检查发现的问题 外用电梯（安全装置、安全防护、 司机、荷载、架体稳定、避雷） 塔吊（力矩限制器、限位器、保险装置、附墙装置与夹轨器、多塔作业） 起重吊装（司机、指挥、起重作业、高处作业、作业平台） 施工机具（平刨、圆盘锯、手持电动工具、钢筋机械、电焊机、搅拌机、气瓶、打桩机械）

工程名称 建设单位 监理单位 项目 检查结果 保 证 项 目 施工现场装配式活动板房安装验收表（1）

使用单位 安装单位 产权单位 检查情况 建筑面积 层数 连续长度 间 m 使用单位 验收意见 1、构件应具备出厂合格证 2、钢构件的焊接部位无脱焊 3、钢构件无明显变形、损坏和严重锈蚀 4、基础的混凝土、砂浆强度应符合设计要求 5、楼面板质量符合设计要求，锁定装置齐全有效 6、节点螺栓规格、数量应符合设计要求，连接牢固 7、支撑（圆钢拉杆）体系符合设计要求，花篮螺栓的锁定装置完好 1、上部结构安装时，基础混凝土强度应达到设计强度的75%以上 2、楼面板应安装平稳、拼缝紧密 3、卫生间、厨房、浴室地面坡向正确，排水通畅，无积水，管道孔部位密封无渗漏税 4、围护板材（屋面板和墙板）应无明显变形、损坏；固定螺栓、防水垫圈、金属垫圈、尼龙套管等齐全，连接可靠；密封胶齐全有效 5、屋面板应安装平稳、檐口平直，板的搭接方向正确 一 般 项 目 一致 6、附着式墙板安装应排板正确，表面平整；嵌入式墙板安装应平整，上下搭接缝应采用企口缝，外侧板应向下搭接，搭接长度不小于15mm 7、室内电器线路应采用PVC管（槽）明敷，布线整齐美观；电器配置符合设计要求；线路无绝缘老化及接长使用 8、防火：防火间距应符合设计和规范要求，消防通道应通畅；消火栓、灭火器配置符合设计要求，布局合理；厨房等用火场所防火隔热措施应有效；金属面夹芯板氧指数不低于32，木地板等可燃材料应做防火处理 9、防雷：防雷接地设置符合设计和规范要求；接地电阻应检测合格 10、防腐：钢构件应油漆完好、无锈蚀，外露螺栓防护得当；强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求；活动房周边应排水通畅，无积水，不准放杂物

施工现场装配式活动板房安装验收表（2） 表 3-4

检测项目 基础截面尺寸 现浇式 装配式 允许 偏差 +8、-5 ±5 3 1 ±2 1/1000 ±2 +20、-0 +20、-0 5 ±3 3 1 10 15 10 L/1000 ±5 ±3 5 15 20 ±5 5 平台标高 楼梯 钢梯安装及 栏杆 栏杆 安装单位自检结论： 项目负责人 年 月 日 楼梯段 平台 平台柱垂直度 平台梁垂直度 平台梁侧向弯曲 水平度 垂直度 栏杆高度 立柱间距 立柱垂直度 项目经理 年 月 日 使用单位验收意见： 1 2 3 4 检查记录 5 负责人 年 月 日 6 7 8 9 10 使用单位 验收意见 建筑物定位轴线 基础上柱的定位轴线 支承面 基础 现浇基础地脚螺栓 装配式基础螺栓孔 标高 水平度 螺栓中心线 伸出长度 螺纹长度 中心线水平位置 中心线与顶面距离 允 许 偏 差 项 目 桁架梁 安装 楼面板 安装 整体尺寸 檩条安装 柱子安装 底层柱底轴线对定位轴线的偏差 柱子定位轴线 柱子垂直度（单层） 柱子垂直度（二层，全高） 跨中垂直度 侧向弯曲矢高 支承面标高 支承长度 表面平整度 主体结构的整体垂直度 主体结构的平面弯曲 檩条间距 弯曲矢高 产权单位验收意见： 注：1、保证项目必须全部符合要求。2、一般项目每项合格率达到80%才能定位合格。

3、允许偏差项目最大偏差不得大于允许偏差的1.5倍，每项合格率达到75%为合格。

施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表

表 3-5 使用 单位 安装 单位 产权 单位 建筑 面积 建造 幢数 其中 m2 单层 幢 m2 二层 幢 m2 工程 名称 建设 单位 监理 单位 序号 用途：办公 m2 宿舍 m2；食堂 m2 检查情况 处理意见 设计应由具有资质的设计单位设计 图纸应通过省级建筑业主管部门组织专家论证 制作单位应具备钢结构专业承包资质 安装单位应具备钢结构专业承包资质 技术文件内容 构件3 合格证明 1 资质 要求 2 技术文件应包含的内容详见附录二 原材料的产品合格证和进厂检测报告（包括夹芯板、钢材、螺栓、焊接材料、水泥等） 工厂制作构件的出厂合格证明（含混凝土、砂浆强度检查报告、焊缝质量等） 活动房上部结构安装前基础应验收合格 安装完成交付使用时应验收合格 1.不应在易滑坡坍塌、地势低洼区域或强风口；2.与高压线距离，安全距离不足时的防护措施；3.位于建筑的坠落半径和塔吊作业半径内时的防护措施；4.与危险源距离不小于25m，食堂与污染源距离不小于30m 软弱地基处理情况 基础验收情况，验收不符要求时的处理情况及结果 基础周边排水应通畅，无积水 活动房安装时基础混凝土强度应达到设计值的75%以上 地脚螺栓、连接螺栓数量、规格应符合设计要求，无松动 支撑体系（圆钢拉杆）设置正确、齐全，锁定装置齐全有效、无松动 钢构件（柱、梁、屋架、檩条等）、围护板材（屋面板和墙板）和楼面板等应无变形、损坏，连接可靠 4 验收情况 规划5 选址情况 6 地基基础 主要7 构件安全情况 附着设施应符合设计要求，与承重骨架连接牢固 防火间距：组团之间不小于10m，幢之间净距不小于3.5m；消防通道应通畅 消防措施：消防管道、消火栓、灭火器设置符合设计要求，布局合理 8 防火 金属面夹芯板氧指数不低于32，木地板等可燃材料应做防火处理 使用温度不得超过80度，不得有高温热源或火种靠近，厨房等用火场所防火隔热措施应有效，不得采用明火取暖或烧煮食物 9 防雷 防雷接地符合设计和规范要求 钢构件应油漆完好，外露螺栓保护措施符合设计要求 10 防腐 强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求 活动房周边应无积水，不堆放杂物 人员密集和荷载较大场所（如食堂、活动室、仓库）应设置在底层 不得改变使用功能；不得超载使用 11 使用管理 潮湿房间（如浴室、卫生间）应有防水通风措施 不得使用大功率电器，不得乱拉私接电线电器 日常检查、维护和保养记录齐全，恶劣气候前后检查检修记录齐全 存在问题： 处理意见： 12 其他 13 检查意见 检查单位： 检查人员： 检查时间： 年 月 日

落地式脚手架搭设检查验收表 表 3-6

工程名称 分包单位 脚手架总高度 序号 1 2 验收内容 施工方案 立杆基础 承力架 立杆间距 大小横杆 剪刀撑 设置 连墙点 脚手板与防护栏杆 架体内封闭防护 材质 与荷载 架体避雷 搭设高度 验收要求 有符合规范要求,经审批的施工方案，必须按方案搭设。 支承基础满足设计要求，钢管脚手架有底座，排水措施合理， 承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。 立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体不小于100mm。 每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45-60度，搭接长度不小于1m , 不少于三个扣件。 连墙点的垂直、水平间距符合规范要求，连墙点符合方案要求。 脚手板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层及每隔10M均需满铺脚手板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密，施工层设1.2m高的栏杆和18cm的挡脚板。 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭，施工层以下每隔10m以内封闭一次，架体搭设应超过作业层1.5m。 钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。 按规定设置避雷接地装置。 作业人员必须经专业培训持证上岗。 施工单位 搭设负责人 验收时间 验收记录 3 4 5 6 7 8 9 10 11 持证上岗 验收意见： 参加验收人员 悬挑式脚手架搭设检查验收表 表 3-7

工程名称 分包单位 脚手架总高度 序号 1 2 验收内容 施工方案 悬挑梁 搭设高度 验收要求 有符合规范要求,经审批的施工方案，必须按方案搭设。 悬挑梁材料与方案要求一致，悬挑梁与建筑物固定连接可靠，埋件固定与方案一致，钢丝绳与悬挑梁及建筑物固定可靠 3 4 5 6 立杆间距 大小横杆 剪刀撑 设置 连墙点 立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体不小于100mm。 每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45-60度，搭接长度不小于1m , 不少于三个扣件。 连墙点的垂直、水平间距符合规范要求，连墙点符合方案要求，并采用硬拉接的方式进行连墙。 脚手板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层、悬挑底层及7 脚手板与防护栏杆 每隔10M均需满铺脚手板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密，施工层设1.2m高的栏杆和18cm的挡脚板。 8 架体内封闭防护 材质 与荷载 架体避雷 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭，悬挑脚手架底层与墙体间必封闭严密，施工层以下每隔10m以内封闭一次，架体搭设应超过作业层1.5m。 钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。 按规定设置避雷接地装置。 作业人员必须经专业培训持证上岗。 施工单位 搭设负责人 验收时间 验收记录 9 10 11 持证上岗 验收意见： 参加验收人员 整体提升脚手架搭设检查验收 表 3-8

工程名称 分包单位 脚手架总高度 序号 1 2 3 验收内容 施工方案 使用条件 架体构造 相邻机位最大距离 验收要求 有符合规范要求,经审批的施工方案，必须按方案搭设。 有各岗位操作规程，提升架经鉴定合格。 有定型的主框架；相邻两主框架之间有定型的支撑框架； 架体上部悬臂部分高度 不大于架体高度的1/3，且不超过4.5m。 4 5 6 7 立杆间距 大小横杆 剪刀撑 设置 附着支撑 脚手板与防护栏杆 立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体不小于100mm。 每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45-60度，搭接长度不小于1m , 不少于三个扣件。 主框架与楼层设置连接点；钢挑架与墙体连接牢固； 脚手板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层、悬吊底层及8 小于10M范围内均需满铺脚手板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密，施工层设1.2m高的栏杆和18cm的挡脚板。 9 架体内封闭防护 材质 与荷载 安全装置 架体避雷 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭，悬吊底层与墙体间必须全封闭，施工层以下每隔10m以内封闭一次，架体搭设应超过作业层1.5m。 钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。 有同步升降装置、防坠落装置、防倾斜装置，并完好。 按规定设置避雷接地装置。 作业人员必须经专业培训持证上岗。 施工单位 搭设负责人 验收时间 验收记录 10 11 12 13 持证上岗 验收意见： 参加验收人员 落地操作平台搭设检查验收表

类型：（固定、移动 ） 表 3-9 施工单位 搭设高度 搭设负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 手续齐全。 底部坚实平整、有排水措施。 立杆垂直、间距符合方案要求、大小横杆纵横平稳。 斜撑、剪刀撑的间距、角度、设置、搭设符合规定。 连墙拉结、支撑设置的间距、方式符合规定。 架体横平竖直、整体稳定牢固符合方案。 架体的材质、连接部位的方式符合规定。 操作平台四周防护严密、可靠、安全。 操作平台面铺设材料符合规定、不留间隙。 移动平台必须设登高扶梯。 进入平台作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低并设置栏杆。 设置操作平台的限载标志牌（内外）。 架体与构筑物的连接及架体的水平支撑符合设计方案要 验 收 要 求 施工组织设计、平面布置、设计计算资料、审批验收时间、工程名称 平台面积 容许荷载 kg 验 收 记 录 求。 验收意见： 验收人员

悬挑式钢平台检查验收表

表 3-10 施工单位 工程名称 序号 1 2 设计制作安装要求 3 4 5 6 7 8 验收意见： 验收日期 层 次 验收要求 按规范设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上, 符合设计要求 斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算 设置4个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环，非制作件需有质保书 安装时，钢丝绳采用绳卡时每个接头绳卡数量和间距符合规范要求，并设安全弯 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动 平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1.2M高栏杆 标明容许荷载值，严禁超过设计的容许荷载，并应标明责任人 载重量（kg） 验收记录 搭设人员 工程项目负责人 参加验收人员 验收日期 注：悬挑式钢平台每安装一次验收一次。

模板支撑系统安全检查验收表

表 3-11 工程名称 施工部位 序号 验收内容 施工单位 施工班组 验 收 要 求 有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。 验收记录 1 模板施工方案 2 3 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。 立柱间距 水平支撑设置 剪刀撑 设置 必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。 立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。 4 5 6 荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬荷载控制 模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。 模板固定 模板搭设必须固定牢固。 运输道路 混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。 7 8 9 作业环境 验收意见： 验收人员 验收日期 基坑支护安全检查验收表

表3-12 工程名称 工程负责人 基坑支护深度 序号 1 验收项目 （m） 施工单位 基坑开挖深度 验收日期 （m） 验收记录 验 收 要 求 基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于5m的专项支护设计必须经专家论证 基坑开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定 基坑施工要设置有效的降排水措施，需要降水时要有防止临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措施 基坑支护应进行变形监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行沉降观测 施工机械进场要验收，司机要持证上岗．开挖程序、分层开挖的深度要符合方案要求 超过2m深的基坑四周要有二道防护栏杆，作业人员上下基坑应搭设专用通道 基坑内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中毒、防火等措施，垂直作业有上下隔离防护措施，有足够的照明 施工方案 坑壁支护与荷载 排水措施 基坑支护监测 土方开挖 2 3 4 5 6 临边防护 7 作业环境 验收意见： 参加验收人员 施工机具检查验收表

表 3-13 单位名称 工程名称 检查及验收人员 序验收 验 收 内 容 验收意见 号 项目 中小型施工机械和手持(移动)用电设备,使用前绝缘测试应符合要求, 其明露的传动部位应有牢固、适用的防护罩,露天使用应设有防雨操作棚,并掛有安全操作规程牌和起重设备额定起重量牌;机械安装稳固;按一般 规定做好保护接零;各自设有专用开关箱(随机开关箱)或移动开关箱,箱内低压电器完好,设有合格的漏电保护器;使用手持(按钮)开关应采1 规定 用36伏安全电压;机械不用作业人员离开时应切断电源;安装后必须有验收合格手续;卷简上的钢丝绳不得少于三圈,绳尾应用压板固定牢固;机械的润滑、传动、紧固、清洁符合要求;机械运行时严禁维修、清理、保养;作业场地应有良好的排水措施。 2 搅拌机与 砂浆机 砼搅拌机进料斗设有掛耳和掛勾;电气限位开关和机械限位装置完好;机械上护线管完好,导线无外露;离合器与制动系统完好运行正常;钢丝绳和夹头符合规定要求;操作手柄有保险装置;手动出料手柄应用圆盘式;砂浆机进料口应有安全装置。 3 4 5 6 木工加木工加工机床加工刀口部位必须设置有效的安全防护装置;禁止使用双向工机械 (倒顺)开关;木屑等杂物应随做随清,加工场所应设灭火器,严禁吸烟。 闪光对焊等危险区域,应设防护措施并设警戒区;切断机刀片无裂钢筋加冷拉、纹,固定螺栓紧固,刀片间隙合适;弯勾机不应使用倒顺开关;一次性加工机械 工钢筋的总截面不得超过机械铭牌规定。 外壳无破损,开关和自锁按钮工作灵敏可靠;工具上电源线必须使用电手持电缆线且完好无损,不得接长或更换加长;严禁超铭牌运行; 操作者应穿动工具 绝缘鞋，戴绝缘手套；严格安照使用说明书操作;危险场合禁示使用I类手持电动工具。 焊接机械四周外侧防护挡板和一、二次防护罩必须完好; 二次宜装空载白交直流动降压装置;手把电缆应不大于30M,手把钳应绝缘良好,无破损且与电缆连电焊机接紧固;二次线与焊接件连接正确;操作者个人防护用品齐全;旋转式直流焊机换向器火花应小于1.5级,焊接时不得调节电流;硅整流直流焊机冷却与 风扇必须运行正常;对焊机一次侧电源线截面与设备容量相适应,使其工作对焊机 时电压符合要求;冷却水量不小于规定值,且出水温度不得大于40oC,工作时闪光区应设挡板;夹具和电极完好。 潜水泵必须配有专用(移动)开关箱,并配有合适的漏电保护器,做好保护接 零;必须站立在水中使用,四周设有防杂物堵塞措施;严禁带电移动,运行时7 潜水泵 周边水中不得有人;搬移水泵时必须用绳索扣在泵体耳环上,严禁拉电缆和出水管;电缆长度不得少于5米,且完好无损无接头。 氧气、乙炔瓶减压器及仪表必须完好;乙炔瓶必须站立使用,严禁未装防回 火装置使用;两瓶间距离应大于5M,距明火必须大于10M;露天高温使用时乙炔气管颜色分别为红色、8 气瓶 应有防晒措施;防震圈和瓶口防护帽应齐全;氧、黑色,应分色使用,不得老化、破损;气管连接应用管卡固定;瓶中均应留一定的剩余压力,不得全部将气用完;气瓶存放处应符合要求。 验收意见：

验收人员：

检查日期:

施工现场临时用电检查验收表 单位名称 检查人及验收人员 序号 1 2 验收项目 验 收 内 容 工程名称 结 果 表 3-14

3 4 5 6 7 8 9 临时用电 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。 施工组织设计 工地临近 在建工程和机械设备与外电线路达不到一定安全距离时，必须要有可高压线防护 靠的防护措施，且要严密，防护要有一定的强度。 配电箱引入引出线要采用套管和横担； 进出电线要排列整齐，匹配合理； 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电； 支线架设 线路过道要有可靠的保护； 线路直接埋地，敷设深度小于0.6M，引出地面从2M高度至地下0.2M处，必须架设防护套管。 手持照明灯应使用安全电压； 危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V； 照明导线应固定在绝缘子上； 现场照明 现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线； 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖； 不准采用竹质钢管电杆，电杆应设横担和绝缘子； 架设低压干线 电线不能架设在脚手架或树上等处； 架空线离地按规定有足够的高度。 配电箱制作要统一，做到有色标，有编号； 电箱制作要内外油漆，有防防雨措施，门锁齐全； 金属电箱外壳要有零保护，箱内电气装置齐全可靠； 电箱配电箱 线路、位置安装要合理，设有零排，电线进出配电箱应下进下出； 总配电箱必须分别设有动力和照明总隔离开关； 用电设备各自设有专用开关箱，并配有合格漏电开关。 开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物，不积灰； 配电箱与开关箱之间距离30M左右，用电设备与专用开关箱不超过3M，电箱开关箱熔丝 不得放在地面使用，其下端离地距离应符合要求，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理。 必须采用接零保护，严禁采用接地保护，工作零线和保护零线必须从接地或接零 总配电柜处分开，重复接地不少于三处，接地电阻、接地线机、接地体应符合要求。 露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全； 变配电装置 配电间门要朝外天，高处正中装20×30cm玻璃。 验收意见： 注：宜用于地在施工现场临时用电。 （一）、接地电阻测试记录表

单位名称 测试类别 （防雷接地或重复接地） 测试对象 所在位置 测试仪表 （接地电阻 测试仪）型号 工程名称 接地电阻值 （Ω） 测试人/ 测试日期 存在问题及 处理方法 表 3-15

（二）用电设备、电线电缆绝缘电阻测试记录表

表 3-16

单位名称 测试类别 绕组- 绕组/外壳 相线- 相线/零线 工程名称 测试对象名称 测试对象 （设备名称或所在位置 电线电缆） 测试仪表绝缘 测试人 （兆欧表）电阻值/测试 型号 （MΩ） 日期 存在问题及 处理方法

（三）电工巡视维修工作记录卡

单位名称 工程名称 维修内容 序号 维修项目及部位 设备名称 维修人 验收人 维修日期 班组名称 编 号 表 3-17

（四）漏电保护装置试跳记录表

施工单位： 工程名称： 表 3-18 检查 日期 安装所在位置 型号 动作 电流 动作 时间 试 跳 是否动作 处理方式 试跳人

桩工机械检查验收表

表 3-19 施工单位 桩机型号 序验收项目 号 工程名称 验收日期 验收记录 验 收 要 求 1 主要结构无弯曲变形，焊缝无裂纹、脱焊等缺陷，各连接接件、紧固件牢固可靠，轴承转动灵活，润滑良好，各转动部主体结构 件运转灵活可靠，行走制动牢靠，脱离彻底，轨道式桩机装有夹轨器，轨道二端有限位装置、有超高限位装置 斜撑 卷扬机 伸缩转动部分要灵活，球头要转动灵活，润滑良好 离心器、制动器工作灵活可靠，各部件坚固、润滑良好，减速机构运转平稳、无异响，联轴器无裂纹或严重磨损，齿轮皮带等有防护罩、有限位、限速、限载装置 使用符合要求，末端固定牢靠，绳卡数量、规格符合要求，绳卡坚固良好、无断股、轧扁和绳芯外露，无严重锈蚀，缆风绳紧固良好 工作压力符合设计要求，液压元件工作正常，接头坚固无漏油，有过滤器，地耐力差情况下正确使用路基箱及钢板 2 3 4 钢丝绳 液压部位及路基箱使用 5 6 7 元件接触良好，接头牢固，所有电器及电机及防护罩，绝缘电器系统 良好，有接地线，工作装置上电缆要固定，晚间工作有照明设备，有另位、过流、失压、保护，有漏电保护器 管理资料 是否有桩机准用证，编制打桩作业方案，桩工安全操作规程 验收意见： 验收人员

安全防护设施交接验收记录表

表 3-20

工 程 名 称 设施移交单位 移交内容 移交单位意见： 总 包 单 位 设施接受单位 接受单位意见： 负责人： 日期： 接受单位安全员 接受单位负责人 接 受 日 期 监理单位意见： 负责人： 日期： 负责人： 日期： 移交单位安全员 移交单位负责人 移 交 日 期 总包单位意见： 负责人： 日期： 备注：1、施工中甲单位的安全防护设施设备由乙单位使用或乙单位委托甲单位搭设安全防护设施及提供设备时，必须办理交接验收记录。 2、移交单位的安全防护设施和设备必须符合规定要求。乙单位在施工中必须保持安全设施或设备的完好并进行有效管理。

模板拆除申请审批表

表 3-21

单 位 名 称 砼浇捣日期 拆 除 部 位 拆模警戒范围 申 请 人 工 程 名 称 设计拆模强度 拆 除 班 组 监 护 人 申 请 日 期 拆模安全技术措施： 项目负责人： 年 月 日 项目负责人 监理单位 年 月 日 年 月 日 脚手架（主要构件）拆除申请审批表

表 3-22

施工单位 架体形式 拆除班组 拆除原因： 工程名称 拆除部位 拆除时间 申请人： 审批意见： 监理单位审批意见： 项目经理： 总监代表： 年 月 日 年 月 日 备注：1、拆除脚手架前，必须由项目施工负责人提出申请，经项目经理审批同意后，方可拆除。 2、施工过程中，需要拆除脚手架的受力杆件或连墙结点时，必须由施工班组长提出申请，经项目施工负责人核查，并制定切实可行的加固措施，经项目经理批准后方可拆除。

专项检查验收隐患整改表

表 3-23

施工单位 检查验收内容 存在问题： 整改措施： 措施制定人： 审批人： 整改结果 验收人员：

填表人： 填表日期：

工程名称 检查验收时间

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