首次病程记录

首次病程记录

2011-/-/ 00:00 病例特点：

1.患者？？？，？性，？岁。患者既往无/有高血压、糖尿病、冠心病等病史。因“突发。。。。。。。。。。。”入院

2.患者约于X小时前，无明显诱因出现头痛、言语不清，无肢体抽搐、无呕吐等。被家人发现后，急送当地/我医院就诊，途中患者出现神志不清，呕吐，为胃内容物。在当地医院行相关检查及治疗。头部CT提示，基底节区脑出血。患者症状未见好转，欲求进一步治疗，遂转入我院。门诊拟“脑出血”收入我科。病程中，患者未进食，神志不清，小便失禁，无抽风。

3.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，呼吸平稳，双肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿啰音。心腹（-），腹平软，无明显压痛、反跳痛。四肢肌张力不高，肌力左侧？级，右侧？级。左侧/右侧巴氏征（+）。

4.辅助检查：头部CT提示，基底节区脑出血。 初步诊断：左侧/右侧基底节区脑出血 诊断依据：1.患者因“突发。。。。。。。。。。。”入院，有高血压病史。

2.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，心肺腹（-）四肢肌张力不高，肌力左侧？级，右侧？级。左侧/右侧巴氏征（+）。 3.辅助检查：头部CT提示，基底节区脑出血。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划：1.行相关辅助检查。

2.给予止血、控制血压、护胃等对症支持治疗。 3.必要时复查头部CT，及时调整治疗计划。 4.向家属交代病情，并取得理解。

2011-1-27 15:00 转科记录 患者。。。，男性，。。岁。入院时间：。。。。。入院诊断：。。。。。。。。入院情况：。。。。。。诊疗经过：。。。。。。。目前情况。。。。。。。目前诊断：。。。。。诊疗计划：转。。。。。继续治疗。

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