食管癌术后发生吻合口瘘影响因素研究

食管癌术后发生吻合口瘘影响因素研究

一、 立项的背景和意义

全球统计数据显示，我国是食管癌发病率和死亡率最高的国家，年平均死亡率为15.59/10万。食管癌多见于40岁以上的中老年人，男性的患病率高于女性[1,2]，近年来随着人口的老龄化、饮食结构和生活方式的改变发病率呈逐年上升趋势。浙江省也是食道癌高发的地区，随着发病率和死亡率逐年上升,已位居我省男性癌症发病率前五。食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗，患者五年存活率20％一36％[8]。吻合口瘘是其最严重并发症，一旦发生，消化液甚至食物可经瘘口进入胸腔，造成严重的局部和全身感染、多器官功能衰竭。国内文献报道，其发生率在8%~24%[4,5]，但死亡率高达11%~35.7%[7]。

食管癌术后吻合口瘘分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘，后者会发生严重的胸腔或纵隔的感染，可产生呼吸循环系统并发症，伴有水电解质紊乱，死亡率随之增高 [9]。早中期瘘一般胸腔感染严重，全身中毒症状重，较易发现，且随着临床经验的积累，吻合口早中期瘘的发生率呈下降趋势［10］；迟发型吻合口瘘的发生原因较复杂，患者全身症状较轻，临床上不易发现，对临床的防治带来挑战。因此分析食管癌术后吻合口瘘发生原因，有效预防和降低术后瘘口的发生仍然是目前所面临的重要课题。目前，国内大部分胸外科、肿瘤外科医生仅仅认为食管癌术后吻合口瘘是并发症，却忽视了大部分瘘的形成，会造成胸腔、纵膈等多器官的感染，属于院内感染范畴,即手术

部位感染中(surgical site infection,SSI)器官腔隙感染,术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染。

据美国的一次不完全统计分析，每年约有10万人死于医院感染,发生率接近5%这意味着住院病人平均延长住院日4~5天,每年因此多耗资23.8亿美元。我国也不例外，每年因医院感染直接造成的经济损失已达100~150亿人民币。手术部位感染是继肺部感染、尿路感染后第三大常见的院内感染，在医院感染中约占25％，据估计，每例SSI导致术后增加约7-11天住院日，死亡风险高出2-11倍，SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为210亿-600亿。但是，大部分外科医生未对院内感染引起足够的重视，毕生追求完成“漂亮的手术”，而忽略了术后手术部位感染，或者即使发生术后的院内感染，再针对性治疗也不晚这些错误的思维模式。医院感染的监测就是系统地连续观察在医院的人群中医院感染发生的频率和分布以及影响感染的有关因素。其目的是加强医院感染的预防和控制，消除医院感染的危险因素，并根据监测过程中发现的问题提出相应的具体措施，以降低或减少医院感染的发生。因此，从院内感染角度出发，采用Bundle（集束化管理）的组合式干预能有效降低SSI的发生率。不仅与病人本身情况（年龄、基础疾病、肥胖等）、手术相关（手术技术、无菌操作等）有关，还与术前皮肤准备

分析食管癌术后吻合口瘘引起的器官腔隙感染的影响因素，提出相应的具体措施，以降低该类手术院内感染发生率；同时，将此研究

方法推广到其他Ⅱ类、甚至是Ⅲ类术后感染风险较高的手术，触类旁通，能有效降低院内感染的发生率，进一步增强临床医生院内感染的意识。

食管癌患者大多数是老年人，常合并有糖尿病，高血压，冠心病，慢支并呼吸功能不全，营养不良，贫血，肝肾功能不全等，这些风险因素对食管癌术后吻合口瘘发生有影响用

二、 国内外现状和发展趋势

近年来,医院感染率呈逐年上升的趋势。其主观因素在于医务人员对医院感染及其危害性认识不足，例如不能严格地执行院感制度规范，无菌技术和消毒隔离马虎，甚至对最基本的院内感染上报意识欠缺。而客观因素众多，包括侵入性诊疗操作增多、抗菌药物的大量使用等等。目前，国家卫生与计划生育委员会目前主要针对I类手术开展手术相关感染监测，因此大部分医院并未将食管癌手术列为重点监测对象，故而大部分医院未有相对准确的感染数据，因而容易忽视食管癌术后院内感染的发生率，影响对感染原因的分析以及最终降低食管癌术后院内感染发生率。但是随着监测系统的完善，I类手术手术部位感染发生率控制在1%以下，更多的医院着眼于重点监测Ⅱ类手术中感染风险高的手术。在美国CDC每年对外公布的各个州重点监测的手术部位感染统计报表中我们可以清晰发现，其根据国情挑选出感染率高或者肿瘤高发部位的手术进行分析，数据的公开透明更促进医务人员对院内感染的重视。纵观国内近十年发表的食管癌相关吻合口瘘的文章，无一例外均集中在术后并发症这一点上，鲜有从院内感染

的角度，仅有的也是从护理角度关注此类病人的护理措施分析[11，12]等，更进一步论证了临床对院内感染缺乏重视这一观点。但是，随着JCI认证的全国推广以及院内感染意识的逐年上升，外科医生会更多的关注到手术部位感染防控中。

早年的研究显示，术前和术中的保温措施、使用外科手术创口保护器、取消机械性肠道准备等这几项措施均能有效的降低SSI风险。但是Anthony T[13]等循证基础干预组合预防手术部位感染的临床随机对照试验研究却推翻了这些防控措施比标准操作显著降低SSI这一理论，同样的，每一项干预措施进行独立检验，依然没能像预期的那样得到降低SSI的结果。因此，对每一个手术进行Logistics（单因素、多因素）分析，最终确立各独立手术的高危感染因素，建立其特有的多元线性回归模型，通过相应的食管癌术后吻合口瘘院内感染的防控，有效降低食管癌术后SSI的发生。

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三、 研究内容、研究目标、拟解决的问题和今后研究思路

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/63uf.html