冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单

冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单

适应对象：第一诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1）

患者姓名:性别： 年龄：门诊号 住院号

住院日期： 年 月 日 出院日期 年 月 日标准住院日：７－１４天 日期 住院第１天 住院第２天 住院第３天 主要 诊疗 工作 □ 询问病史和体格检查 □二级医师查房：危险 □ 完善常规检查 性分层、 治疗效果评 □完成病例书写 估，下一步诊疗计划 □冠心病常规治疗 □完善辅助检查 □完成二级医师查房 □冠心病常规治疗 长期医嘱 □心内科护理常规 □一～二级护理 □低盐低脂饮食 □心电、血压监测 □基础病治疗 □抗血小板 □抗凝 □?受体阻滞剂 □硝酸酯类 □他汀类调脂药 临时医嘱 □血、尿、大便常规＋隐血 □肝肾功、血脂、电解质、血糖、ＣＲＰ、凝血功能 □心电图、心脏三位片、Ｕ ＣＧ、眼底检查、尿蛋白定量、ＡＭＩ □可选检查：双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅 ＣＴ □入院宣教和疾病防治教育 □完成病人心理与生活护理 □安排各项检查时间 □完成日常护理工作 □三级医师查房：危险性 分层、治疗效果评估， 下一步诊疗计划 □ 完善辅助检查 □ 完成三级医师查房记 录 □ 冠心病常规治疗 重点 医嘱 长期医嘱 长期医嘱 □心内科护理常规 □心内科护理常规 □一～二级护理 □一～二级护理（根据病 □低盐低脂饮食 情变化调整护理级别） □心电、血压监测 □低盐低脂饮食 □基础病治疗 □心电、血压监测 □抗血小板 □基础病治疗 □抗凝 □抗血小板 □?受体阻滞剂 □抗凝 □消酸酯类 □?受体阻滞剂 □他汀类调脂药 □消酸酯类 临时医嘱 □他汀类调脂药 □异常检查复查 临时医嘱 □完善未完成辅助检查 □必要时行冠状动脉造 □根据上级医师查房是 影（上级医院） 否检查双肾、颈和肾 动脉超声、肾上腺和 头颅ＣＴ或ＭＲ 主要 护理 工作 病情 变异 工作 护士 签名 医师 签名 □完成病人心理与生活 护理 □安排各项检查时间 □完成日常护理工作 □无 □有，具体原因： １． ２． □完成病人心理与生活 护理 □安排各项检查时间 □完成日常护理工作 □无 □有，具体原因： １． ２． □无 □有，具体原因： １． ２． 日期 住院第４天至住院第６天 □常规查房及疗效评价 □完善辅助检查 □监测血压 □完成病程记录 住院第７天至第１４天（出院日） □上级医师查房及诊疗评估，确定患者可否出院 □观察进食后患者病情的变化 □完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书页的填写 □通知出院 □对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 □向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 □如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治 疗的方案 主要 诊疗 工作 重点 医嘱 长期医嘱 □心内科护理常规 □二级护理 □低盐低脂饮食 □根据心脏等病情变化，调整治疗方案临时医嘱 □异常检查复查 □完善未完成辅助检查 □完成病人心理与生活护理 □安排各项检查时间 □完成日常护理工作： 出院医嘱： □改善生活方式，持续药物治疗 □出院带药（根据具体情况） □定期门诊随诊 主要 护理 工作 □完成病人心理与生活护理 □完成日常护理工作 □出院指导，进行出院后的治疗和生活方式宣教 □出院患者，帮助办理出院手续等事宜 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，具体原因： 变异 １． 记录 ２． □无 □有，具体原因： １． ２

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