古今医案按-二、卷二-(清)俞震等辑;喻嵘,吴勇军 整理

卷二

二

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温热病《朱氏全生集》曰：自霜降后至春分前，天令严寒，水冰地冻。其杀厉之气，人触犯之。即时病者，为正伤寒。若虽冬月而天令温暖，感之则为冬温。如至春分节后，天令温暖，感之而病者，为温病。若虽至春分而天令尚寒，人有感寒而病者，亦伤寒也。若夏至后，天道壮热，人感邪而病，其脉洪大，为热病。若四五六七八月之间，天道忽有暴寒，人感之而为病者，乃时行寒疫也。若四时天令不正，感而为病，长幼相似，复能传染者，此名时气。即时疫也，非伤寒比也。又云：冬时感受寒邪而不即病，伏于身中，至夏变为热病。夫温热二病，乃冬月伏寒之所变，既变之后，不得复言寒矣。此外又有风温、湿温，一皆发热，状类伤寒，故医家通以伤寒称之。其通称伤寒者，因发热传变，皆相类也。至于用药，则不同矣。此数种乃仲景所未论，又在痉湿暍三项之外，必须辨之。王肯堂治一孕妇，春夏之交患温病，头痛发热，不恶寒而渴，未及疗治，胎堕，去血无算，昏眩欲绝。王令以麦门冬斤许，入淡竹叶、香豉煎，频饮之，汗出而愈，盖用劳复法治之也。张路玉治徐君育，素禀阴虚多火，且有脾约便血证，十月间患冬温，发热咽痛，里医用麻黄、杏仁、半夏、枳、橘之属，遂喘逆，倚息不得卧，声飒加哑，头面赤热，手足逆冷，右手寸关虚大微数，此热伤手太阴气分也。与葳蕤、甘草等药不应，为制猪肤汤一瓯，令隔汤顿热。不时挑服，三日声清，终剂而痛如失。又治郑墨林室，素有便红，怀妊七月，正肺气养胎时，而患冬温，咳嗽咽痛如刺，下血如崩，脉较平时反觉小弱而数，此热伤手太阴血分也。与黄连阿胶汤二剂，血止后，去黄连，加葳蕤、桔梗、人中黄，四剂而安。又治黄以宽，风温十余日，壮热神昏，语言难出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤，先前误用发散消导药数剂，烦渴弥甚。张石顽曰：此本伏气郁发，更遇于风，遂成风温。风温脉气本浮，以热邪久伏少阴，从火化，发出太阳，即是两感，变化最速。今幸年壮质强，已逾三日六日之期，证虽危殆。良由风药性升，鼓激周身元气，皆化为火，伤耗真阴。少阴之脉，不能内藏，所以反浮。考诸南阳先师，元无治法。而少阴例中，则有救热存阴。承气下之一证，可借此以迅扫久伏之邪，审其鼻息不鼾，知肾水之上源未绝，无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐，同议凉膈散加人中黄、生地黄，服后下溏粪三次，舌苔未润，烦渴不减，此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈，大黄加至二两，兼黄

连、犀角，三下方能热除，于是专用生津止渴，多服而愈。又治陆中行室，年二十余，腊月中旬，患咳嗽，捱过半月，病热少减，新正五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元夕，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳唾脓血，张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无。审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故咳复甚于前。至望夜忽憎寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体疏，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热邪，不得外散，势必内奔而为自利，致邪传少阴厥阴，而寒热错杂

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则一，遂与麻黄升麻汤，一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉亦向和，嗣后与异功生脉合服，数剂而安。许学士云：故人王彦龙，作毗陵仓官，季夏时，病胸项多汗，两足逆冷，谵语，医者不晓，杂进药，已经旬日。予诊之，其脉关前濡，关后数。予曰：当作湿温治之，盖先受暑后受湿也。《难经》曰：湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急，濡弱见于阳部，湿气搏暑也。小急见于阴部，暑气蒸湿也。暑湿相搏，是名湿温。先以白虎加人参汤，次白虎加苍术汤，头痛渐退，足渐温，汗渐止，三日愈，此证属贼邪。误用药，有死之理。有人难曰：何名贼邪？予曰:《难经》云五邪，有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪，从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪。又曰：假令心病，中暑得之为正邪，中湿得之为贼邪，今心先受暑而湿邪乘之，水克火，从所不胜，斯谓之贼邪，五邪中之最逆也。张路玉治范振麟，大暑中，患厥冷自利，六脉弦细芤迟，按之欲绝，舌色淡白，中心黑润无胎，口鼻气息微冷，阳缩入腹，而精滑如冰。问其所起之由，因卧地昼寝受寒，是夜连走精二度，忽觉胪胀如山，坐起晕倒，便四肢厥逆，腹痛自利，胸中兀兀欲吐，口中喃喃妄言，与湿温之证不殊。医者误为停食感冒，与发散消导药，服后胸前头项汗出如漉，背上愈加畏寒，而下体如冰，一日昏愦数次，此阴寒挟暑，入中手足少阴之候。缘肾中真阳虚极，所以不能发热，遂拟四逆加人参汤。用人参一两，熟附三钱，炮姜二钱，炙甘草二钱。昼夜兼进，三日中进六剂。决定第四日寅刻回阳，是日悉屏姜、附，改用保元，人参五钱，黄芪三钱，炙甘草二钱，加麦门冬二钱，五味子一钱，清肃膈上之虚阳，四剂

食进，改用生料六味加麦冬、五味，每服用熟地八钱，以救下焦将竭之水，使阴平阳秘，精神乃治。喻嘉言治黄起潜春月病温，头面甚红，谓曰：望八老翁，下元虚惫，阳浮于上，与在表邪相合，所谓戴阳之证也。阳已戴于头面，不知者更行表散，则孤阳飞越，危殆立至矣。此证只有陶节庵立法甚妙。以人参、附子等药，收拾阳气归于下元，而加葱白透表以散外邪，如法用之即愈，万不宜迟。渠骇为偏僻之说，更医投以表药，顷刻阳气升腾，肌肤粟起，又顷刻寒颤咬牙，浑身冻裂而逝。喻嘉言治金鉴春温已二旬外，壮热不退，谵语无伦，皮肤枯燥，胸膛板结，舌卷唇焦，身踡足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞，从前汗下和温之法，历试不效。喻曰：此证与两感伤寒无异，《内经》原谓六日死，因春温证不传经，故虽邪气留连不退，犹可多延几日。待元气竭绝乃死，观其阴证阳证两下混在一区，治阳则碍阴，治阴则碍阳，与两感病情符合。仲景原无治法，惟论序有发表攻里，本自不同之说。即师其意，以麻黄附子细辛两解在表阴阳之邪，果然皮间透汗而热全清，再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪，果然胸前柔活，人事明了，诸证俱退。次日即索粥，以后竟不需药，只此二剂而起一生于九死，快哉！震按：此条立法甚巧，惜不载脉象若何？然读嘉言春温论，自述收功反掌并笑人见热烦枯燥之证而不敢用附子者之愚，则脉不必论耶。又云：冬不藏精之春温，初发时未必脉微数，惟不用麻附细辛、麻附甘草二方，驯至脉微且数，而汗下温皆不能救。见解独辟。又周禹载曰：温疫大法，以证为则，毋专以脉为据，亦必有所见而云然也。一人夏月远行劳倦，归感热证，下痢脓血，身如燔炙，舌黑而燥，夜多谵语。林北海

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视之曰：此阳明病也，不当作痢治，但脉已散乱，忽有忽无，状类虾游，殆不可治。其家固请用药。林曰：阳明热甚，当速解其毒，在古人亦必急下之以存真阴之气，然是证之源，由于劳倦，阳邪内灼，脉已无阴，若骤下之，则毒留而阴绝，死不治矣。勉与养阴，以冀万一，用熟地一两，生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰：汗至乃活。服后热不减，而谵语益狂悖，但血痢不下，身有微汗，略出即止。林诊之，则脉已接续分明，洪数鼓指，喜曰：今生矣。仍用前方，去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁，连服六帖。谵妄昏热不减，其家欲求更方，林执不可。又二日，诊其脉始敛而圆，乃用四顺清凉饮子加熟地一两，大黄五钱，下黑矢而诸证顿愈。越二日，

忽复狂谵发热，喘急口渴，举家惶惑，谓今必死矣。林笑曰：岂忘吾言乎，得汗即活矣。此缘下后阴气已至，而无以鼓动之，则营卫不洽，汗无从生，不汗则虚邪不得外达，故内沸而复也。病从阳入，必从阳解，遂投白术一两，干姜三钱甘草一钱，归、芍各三钱，尽剂。汗如注，酣卧至晓，病良已。震按：此证疑难在于初末，初期脉类虾游，若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附则必死。末后狂热复发，若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危。此案见解用药俱佳，然其得生处，在于养阴而血痢顿止，脉即应指耳，中间连服六帖，谵妄昏热不减，幸不见手足厥冷，尤幸不至声喑不语，绝谷不食也，则以脉之敛而圆故也，但白术一两干姜三钱以治狂热喘渴，殊难轻试。徽人江仲琏，冒寒发热，两项臃肿如升大，臂膊磊块无数，不食不便，狂躁发渴，诊其脉浮数无序，医作伤寒发毒治。高鼓峰曰：误矣！此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤，熟地加至二两许，五剂而肿退便解，十剂而热除食进，再用补中益气汤加麦冬、五味，调理而愈。震按：今之所谓伤寒者，大概皆温热病耳。仲景云：太阳病发热而渴，不恶寒者为温病。在太阳已现热象，则麻桂二汤必不可用，与伤寒迥别。《内经》云：热病者，皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病，皆当从伤寒例观。二说似乎不同，因审其义，盖不同者在太阳，其余则无不同也。温热病只究三焦，不讲六经，此是妄言。仲景之六经，百病不出其范围。岂以伤寒之类，反与伤寒截然两途乎？叶案云：温邪吸自口鼻，此亦未确。仲景明云：伏气之发，李明之、王安道俱言冬伤于寒，伏邪自内而发，奈何以吴又可《温疫论》牵混耶？惟伤寒则足经为主，温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾，热病之神昏谵语，或溏泻粘垢，皆手太阴肺手厥阴心胞络手阳明大肠现证，甚者喉肿肢掣，昏蒙如醉，躁扰不宁，齿焦舌燥，发斑发颐等证。其邪分布充斥，无复六经可考，故不以六经法治耳。就予生平所验，初时兼挟表邪者最多。仍宜发散，如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等，以得汗为病轻，无汗为病重。如有斑，则参入蝉退、桔梗、芦根、西河柳之类；如有痰，则参入土贝、天虫、瓜蒌、橘红之类；如现阳明证，则白虎承气；少阳证则小柴胡去参、半，加花粉、知母；少阴证则黄连阿胶汤、猪肤汤，俱宗仲景六经成法有效。但温热病之三阴证多死，不比伤寒，盖冬不藏精者，东垣所谓肾水内竭，孰为滋养也。惟大剂养阴，佐以清热，或可救之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹

皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁；清热如三黄、石膏、犀角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁，随其对证者选用。若三阴经之温药，与温热病非宜，亦间有用真武、理中者，百中之一二而已。大抵温热病，最怕发热不退，及痉厥昏蒙，更有无端而发晕，及神清而忽间以狂言者，往往变生不测，遇此等证，最能惑人，不比阳证阴脉、阳缩舌卷、撮空见鬼者，易烛其危也。

卷二

要诀在辨明虚实，辨得真方可下手，然必非刘河间、吴又可之法所能救。平素精研仲景《伤寒论》者，庶有妙旨。至如叶案之论温热，有邪传心胞，震动君主，神明欲迷，弥漫之邪，攻之不解。清窍既蒙，络内亦痹，豁痰降火无效者，用《局方》至宝丹，或紫雪，或牛黄丸。宗喻氏芳香逐秽宜窍之说，真足超越前贤，且不蹈用重药者一匙偶误，覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及，今所选之案虽少，而诸法毕备，亦足为学者导夫先路矣。

瘟

疫

李东垣曰：脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，及事息心安，饱食太甚，病乃大作。向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二。既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经两三月，胃气亏乏久矣。一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，或发表，或攻下，致变结胸发黄，又以陷胸、茵陈等汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以误治而变似真伤寒之证，皆药之罪也。因以生平已试之效，著《内外伤辨论》一篇。震按：此即大兵之后继以大疫之谓也。观此论而始晓然于劳役饥饱之病原，诚哉其为内伤矣。如是之疫，宜补不泻，若达原饮、白虎、承气，正犯东垣所呵责也。考其时是金天兴元年，因蒙古兵退而改元耳，寻以疫后医师僧道园户鬻棺者擅厚利，命有司倍征之以助国用，民生其时，岂不苦极。若今太平之世，民皆安乐饱暖，纵有劳役，及饮食失节者，不过经营辛苦之辈，设不兼外感，亦不遽病，故大疫绝无，而恰合东垣内伤论者亦甚少。惟是饱暖思淫欲，真阴即早内伤，则外感病中之虚症，反不少耳。《新生实鉴》曰：总师相公，年近七旬，南征过扬州，俘虏万余口，内选美色室女近笄者四，置于左右。予曰：新虏之人，其惊忧之气蓄于内，加以饮食失节，多致疾病，近之则邪气传染，为害最大。况年高气弱，尤宜慎也。

总师不听，至腊月班师，大雪，新虏人冻馁，皆病头疼咳嗽，自利腹痛，多致死亡。正月至汴，相公因赴贺宴，痛饮数次，遂病。脉沉细而弦，三四动一止，现证与新虏人病无异，三日而卒。《内经》云：乘年之虚，遇月之空，失时之和，因而感邪。其气至骨，可不畏哉！震按：喻嘉言疫病喻，引仲景平脉篇中寸口脉阴阳俱紧者一节，开发奥理，谓清邪中上，从鼻而入于阳；浊邪中下，从口而入于阴。在阳则发热头痛项强颈挛；在阴则足膝逆冷，便溺妄出。大凡伤寒之邪，由外廓而入，故递传六经。瘟疫之邪，由口鼻而入，故直达三焦，三焦相混，内外不通，致有口烂舌断，声咽塞，痈脓下血，脐筑湫痛等变。治法：未病前预饮芳香正气药，使邪不能入。若邪既入，则以逐秽为第一义，此与吴又可之论暗合，较之李罗二家所述劳役忧惊、冻馁致病者迥别。惟云因病致死，病气尸气，混合不正之气，种种恶秽，交结互蒸，人在其中，无隙可避，斯无人不病，是诚诸疫所同。然向来辟疫方法，或以雄黄塞鼻，或吃蒜头烧酒，或于发中簪霹雳木，然有验有不验。相传崇正十六年，自八月至十月，京城大疫，猝然而死，医祷不及，后有外省人员到京，能识此病，看膝弯后有筋肿起，紫色无救，红色速刺出血，可无患。人争就看，死者已二十余

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