胸外科诊疗规范

胸外科诊疗规范

第一章 胸腔外科常见疾病诊疗常规

第一节 胸部外伤

一、肋骨骨折

[定义]

肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 [诊断]

(一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查:

1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查

l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 [治疗]

(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有:

1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。 3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折：

1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。

2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。

3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨

1

片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。 [治愈标准] 1．症状减轻。 2．局部压痛减轻。 3．无其他并发症存在。

二、血胸

[定义]

胸膜腔内积血称之 [诊断] (一)病史:

有胸部外伤史。

(二)体格检查：

病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。

(三)辅助检查：

1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。

2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 [治疗]

(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以

防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

(四)血胸感染按脓胸处理。 [治愈标准] 1．症状消失。

2．体温、血象正常。

3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。

4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

三、气胸

[定义]

胸腔内积气称之

2

[诊断] (一)病史:

有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。 (二)体格检查:

1·胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

2·开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。 3·张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。 (三)辅助检查

l·X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。 2·胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。 [治疗]

(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。 (二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。 「治愈标准] 1．症状消失。 2．胸壁伤口愈合。

3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。

四、严重的胸外伤

如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

第二节 食管癌

[定义]

食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤 [诊断] (一)病史

1．早期症状轻微，主要表现为进食时胸骨后不适，摩擦感、刺痛、微痛或异物停留感。开始是间歇性的，以后逐渐变为经常性。

2．随着病变的发展，病人出现不同程度的吞咽困难，为持续性、进行性的。甚至可能滴水不入，呕吐等。

3．晚期因肿瘤的外侵、压迫、转移，可出现胸背持续性疼痛，声音嘶哑、呛咳等。 (二)体格检查

1．早期病人多无明显体征，随病情发展，进食困难逐渐加重，出现消瘦、贫

3

血及脱水等。

2．晚期病人呈明显恶液质。肿瘤若转移，可出现锁骨上等处淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部包块等。 (三)辅助检查

1．食管拉网脱落细胞检查可以发现早期病人。

2．食管钡餐X线检查是重要的诊断方法。早期粘膜纹理增粗、中断和迂曲，进而可见病变部位充盈缺损、龛影、管腔狭窄，钡剂通过受阻，近段食管扩张等，部份病人可见肿瘤之软组织阴影。

3．食管镜检查可直接观察到病变粘膜粗糙、溃疡、肿物及病变的范围，并进行活检，确诊。

4．食管CT检查可以了解食管与周围脏器的关系，肿瘤外侵程度，远处器官是否转移，淋巴结转移情况，对术前进行TNM分期、制定诊疗计划有一定意义。 5．食管腔内B超检查可以了解食管癌的部位、大小与周围脏器关系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、附近淋巴结是否肿大能够显示，有助于食管癌的诊断及制定治疗计划。

6. 还应进行腹部B超、CT等检查以排除和了解是否有其他部位或远处脏器的转移。 [治疗] (一)外科治疗

食管癌一旦诊断明确，病变属于0、Ⅰ、Ⅱ、及若干Ⅲ期者，在病人周身情况许可时，可争取外科治疗。

1．术前准备：术前还应进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能的检查，以判断病人能否耐受手术。(1)了解心肺功能，常规摄胸片、心电图检查心、肺、及肝、肾功能测定。必要时行心脏B超，Hotter等检查。常规测定尿糖及血糖以排除糖尿病。(2)注意口腔卫生，并积极治疗呼吸道感染。(3)纠正水电解质紊乱，补充营养，改善低蛋白血症和贫血。

2．手术原则：

(1)在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。要求在保证病人安全的前提下，有足够的食管切除长度和充分的淋巴结和食管旁结缔组织的清扫。一般胸下段食管癌应行主动脉弓上吻合术，颈段、胸上段食管癌应行颈部吻合术。食管上下缘切除长度一般应距离病变边缘5cm以上。

(2) 代食管的脏器常用胃，若胃有病变或已被切除，可选用结肠或空肠。 (3)在病变已有广泛转移或明显外侵 (T。)并经探查判断不可能进行根治性切除的情况下，则应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。行姑息性切除时应避免切开或切碎肿瘤组织而加速医源性肿瘤的扩散转移，并应力求减少肿瘤残留体内，可能时应放置金属标记，作为术后放射治疗时定位参考。

(4) 在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术 (如食管胃分流吻合术，胃或空肠造瘘术，食管腔内置管术等)或中止手术。梗阻的病人

4

还可经胃镜进行激光治疗，减轻管腔狭窄，解决进食。

3．术后处理：(1)鼓励、帮助病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，以防肺部感染的发生。(2)注意血压、脉博，保持胸腔引流通畅。(3)保持水、电解质平衡与充足的营养。(4)应用抗菌素控制感染。

(二)放射治疗:适用于晚期病人或任何原因不能手术治疗，以及手术切除不彻底的病人。

(三)化学药物治疗:食管癌对化疗相对不太敏感，缓解率低，缓解期短。常用有健择、顺铂等。复方天仙丸、贞芪扶正冲剂等中医、中药、中成药对缓解症状、提高免疫力也有一定的效果。

第三节 贲门癌

[定义]

发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌 [诊断] (一)病史

1．早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。

2．肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。

3．隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。 4．肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。 5．晚期出现消瘦、恶液质。 (二)体格检查

1．早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。

2．晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。 (三)辅助检查

1．上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。

2．纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。 3．食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。 4．锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。 [治疗]

(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。

(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。 (三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。

5

食管癌 (含贲门癌)疗效标准

(一)治愈:病变切除、食管重建术后，恢复良好，或经放疗后症状消失，局部病变消退。

(二)好转:食管或贲门癌切除仍残存转移淋巴结，术后情况尚可，通过胃造瘘管可以维持营养。

附一:食管癌术前准备:(含贲门癌)

(一)全身情况之纠正:

1．补充营养:纠正血浆蛋白，要求总蛋白在5g，Hb在lOg以上。 2．纠正水电解质失衡。 3．纠正凝血机制不全。 (二)消化道准备: 1．做好口腔卫生。

2．准备作结肠代食管手术者，术前三天口服灭滴灵0.4g，每日四次，术前一日再加服卡那霉素1g，每日四次。

3．准备胃代食管者，术前一天服灭滴灵0.4g，每日4次，卡那霉素1g，每日四次。 4．胃代食管者，术前一日口服流质；结肠代食管者，术前3日口服流质。 5．胃代食管者，术前晚灌肠一次;如有便秘者，术前二日服果导。

6．准备作结肠代食管者，术前二天每晚肥皂水灌肠一次，术前日作清洁灌肠，术晨生理盐水15OOml，高位灌肠一次。 (三)呼吸道准备

1．如有呼吸道症状、慢性支气管炎，需作痰细菌培养，并积极处理，好转后手术。 2．我励病人作有效咳嗽及深呼吸运动。

附件二:食管癌及贲门癌病人的术后处理

(一)食管癌及贲门癌病人的术后处理与一般胸外科手术后处理原则相同。早期密切观察呼吸、血压、脉搏，保持胸腔引流通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物，使肺早期扩张。引流管拔除后，如一般情况良好，可早期起床活动。 (二)术后输液及营养:

术后禁食，静脉输液根据病人的体液排出量补给，通常每日用1O%G.S lOOOml,林格氏液500-1000m1，5%G.N.S 500-10O0ml，1O%KCL 30-40ml，并给予输血，血浆或人体白蛋白。术后3-4天肠蠕动恢复，肛门排气后由十二指肠营养管 (硅胶管输注流质(输入量由少逐日增多)。随着鼻饲量逐日增多，静脉输液量可逐日减少。如若病人恢复良好，无发热无胸腔积液等可停止静脉输液。术后8天左右可经口进流质饮食，术后12天可进软食。 (三)抗菌素应用

为预防感染及肺部并发症，术后应用氨苄青霉素 6g iv gtt q·d，庆大霍素24万u iv gtt q·d，待体温正常后2-3天停药。

(四)注意防治术后并发症：如肺炎、脓胸，吻合口痰、乳糜胸等。

附件三:食管癌国际TNM标淮和分期 (UICCl987)

6

一、食管癌的T(原发肿病)分级标准:

Tx 原发肿病不能测定 To 无原发肿病证据·· Tis 原位癌

T1 肿病只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿病侵及肌层 T3 肿病侵及食管纤维膜 T4 肿病侵及邻近器官

二、食管癌的N(区域淋巴结)分级标准:

Nx 区域淋巴结不能测定 No 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 食管癌的区域淋巴结定义:

颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结

胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结

三、食管癌的M(区域以外的淋巴结或器官转移——远处转移)分级标准:

Mo 无远处转移 M1 有远处转移 四、食管癌的TNM分期标准:

O期 Tis No Mo I期 T1 No Mo

Ⅱ期a T2 No Mo

T3 No Mo

Ⅱ期b T1 No Mo

T2 N1 Mo

Ⅲ期 T3 N1 Mo

T4 任何N Mo

Ⅳ期 任何T 任何N M1

以上分期以病理检查为依据，应以 PTNM分期为记号。

第四节 贲门失驰缓症

[定义]

是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征

[诊断] (一)病史:

1．多见于20~40岁中青年。

2．早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情

7

绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。 3．部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。

(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。 (三)辅助检查：

1．X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈\形或\形，有食物潴留。 2．内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。 3．食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。 [治疗]

一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。 二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。

三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张 (横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。

第五节 食管裂孔疝

[定义]

胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。 [诊断] (一)病史:

1．多见于婴幼儿或中老年人。

2．呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。 3．食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。 (二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。 (三)辅助检查:

1．X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。

2．食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。

3．内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。 4．连续食管PH监测，食管下段PH<4。 [治疗]

8

(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。 (二)手术适应证:

1．症状持续，内科治疗无效。

2．因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。

3．手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切□手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。

第六节 肺癌

[定义]

肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。 [诊断] (一)病史

1．早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。

2．肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。 3．晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。 (二)体格检查

1．早期多无阳性体征。

2．随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。

3．部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2) (三)辅助检查

1．X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。

2．痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。

3．纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。

4．经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。 5．锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。

9

6．胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。 7．放射性核素检查：构椽酸Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99

T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。

8．核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。

9．血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。

1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。

11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。 12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。 [治疗原则]

肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。

(一)手术治疗

除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。

1．病例选择

(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。 (2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。

(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 (4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗: ①年迈体弱，心肺功能欠佳者。 ②转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。

③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。 2．剖胸探查术指征:

(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。

3．肺癌手术切除的命名与含义:

(1)姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结

10

67

1．了解有无慢性咳嗽、多痰，反复呼吸道感染、支气管哮喘，长期吸烟，或一般活动后气急。

2．检查有无桶状胸、扁平胸、胸部呼吸运动受限，检查肺部有无过度反响，呼吸音减低、哮鸣音等。

3．X线检查：有无肺气肿，胸膜增厚，膈运动受限等。

4．肺功能测定：平地活动时出现气急，特别是年老体弱以及拟施行肺叶或全肺切除者应做此项检查。

5．有心衰者，应经休息、治疗，病情好转后，方可手术。

6．营养不良 贫血、低蛋白血症、脱水或电解质紊乱者给予高热量饮食，输血、血浆、白蛋白，在纠正脱水的同时补充钾、钠、氯。

[手术前准备]

(一)术前一天洗澡、备皮。

(二)测定血型、根据需要配备足量血液。 (三)术前24小时开始肌注青、链霉素等抗菌素。 (四)手术前一天肥皂水灌肠。 (五)手术前12小时禁食。 (六)麻醉前给药按麻醉师医嘱。 [手术后处理]

(一)手术后病人床旁(或病室内)需备有氧气、吸引器，急救药品或器械 (直接喉镜、气管插管用具，气管切开包)。

(二)未完全清醒前，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物或呕吐物。 (三)每15分钟测血压、脉搏、呼吸，直到完全清醒，病情稳定后改为每小时测一次。

(四)鼻导管给氧，4～6公升/分。 (五)血压平稳，神志清楚后可改半卧位。 (六)鼓励病人深呼吸和咳嗽，并给雾化吸入。

(七)经常挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，及时记录引流量和引流液的性质，一般于术后48小时拔除引流管。

(八)手术当天静脉补液应根据术中失血量，肺蒸发量、术后尿量、比重等情况予以补充，心肺功能不良者应控制输液速度，必要时可测中心静脉压作为补液时的参考指标。

(九)呼吸、循环平稳时，可给镇痛药。

(十)手术后一般不禁食 (食管，责门手术除外)。 (十一)术后给抗菌素7～14天。

(十二)手术后近期，每日给予系统检查，注意有无气急，排痰困难，气管移位，皮下气肿，呼吸音消失，肺部罗音，浊音，心动过速、心律不齐等，以便能及时发现并发症。

第三章 胸外科特殊诊疗技术

21

第一节 纤维支气管镜检查术

一、适应症

1．诊断方面:

(1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。

(2)原因不明的顽固性咳嗽，气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。 (3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常，需进一步明确诊断者。

(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。 (5)需作叶、段支气管选择性造影者。 (6)肺叶切除前后检查，以确定切除范围及判断手术效果。 (7)长期气管切开留置导管者定期观察气管粘膜情况。 (8)疑诊结节病，肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。 (9)可用于胸膜腔内检查。 2．治疗方面:

(1)对大量分泌物而无力咳嗽或引起肺不张者，协助吸痰有利于肺复张及加强通气。

(2)可用于支气管或肺内病变局部注入药物。 (3)对肺癌患者行局部激光照射治疗。

(4)清除气管内较小的异物。

(5)对咯血不止的患者通过纤支镜送入前端带气囊的导管填塞止血。 二、禁忌症

1．绝对禁忌症:

(1)极度衰弱不能耐受者。

(2)有严重心脏病，心律紊乱，主动脉瘤及血压高于21.3/13.3KPa(160/1O0mmHg)。

(3)有严重呼吸功能不全，PaO2低于6.65kPa者。 (4)有严重出血倾向及凝血机制障碍。

(5)肺动脉高压，肺部病变疑为动静脉瘘及肺化脓症者均不宜经纤支镜行肺活检。

(6)精神不正常不能配合操作者。 2．相对禁忌症:

(1)新近有支气管哮喘或正在大咯血者宜缓解后两周再进行检查。 (2)新近有支气管、肺急性感染者，待炎症控制后再作检查。 (3)对肺大泡患者应持慎重态度，避免发生气胸。 (4)有上腔静脉阻塞，静脉压甚高，呼吸困难明显者。

(5)较大的气管异物者 (一般活检钳难以取出) 三、方法

1．术前准备：术前禁食4小时，术前半小时肌注阿托品0.5mg安定10mg。 2．麻醉方法：1%地卡因喷雾咽喉，每2～3分钟1次，共3次；必要时环甲膜穿刺，注入2%利多卡因2～5ml。

22

3．操作方法：（略） 4．术后处理：

（1）术后禁食2～3小时，以后试饮水无呛咳才可进食。 （2）注意术后有无出血。

（3）行肺活检后有发热者应给抗菌素治疗。 （4）肺活检者术后需胸透观察有无气胸发生。 （5）术后次日起痰查瘤细胞qd×3。

第二节 支气管造影术

一、适应症

1．支气管扩张症，明确支扩的类型、范围、部位。

2．肺部肿瘤。 3．原因不明的咯血者。

4．其它胸部疾患：如支气管狭窄、阻塞、受压等。 二、禁忌症

1．有严重的心、肝、肾疾病。

2．有明显的造影剂过敏者。 3．近期有大量咯血者。 三、方法

造影前摄胸部正、侧位平片，了解肺部疾患发生的部位，并行碘过敏试验，造影在带有遥控 (或有录像装置)的X线机上进行。

1．经纤维支气管镜(简称纤支镜)插管支气管造影法：用1%地卡因喷咽喉麻醉后经鼻腔插入纤支镜，进行纤支镜的常规检查、活检，刷检，随后经纤支镜的“活检孔”置入导引钢丝 (退出纤支镜)，在导引钢丝引导下插入F，心导管，在透视下把心导管放置在左或右支气管口处，经心导管注入1%地卡因或2%利多卡因2～3m1,1～2分钟后缓慢注入76%泛影葡胺至支气管呈灌注性充盈，立即摄片(或连续录像)。若需对侧支气管造影，待病人咳出造影剂后(注意不要脱管)，在透视下把导管放置在另一侧主支气管注入造影剂，摄胸片。

2．经鼻导管插管造影：用1%地卡因喷咽喉麻醉后经鼻腔插入F16导尿管(剪除末端闭塞部)至气管，随后经导尿管插入F7心导管(退出导尿管)，在透视下把导管放置在左(或右)主支气管口处，然后注药、造影，摄片。

3．经纤支镜选择性支气管插管造影法：在纤支镜明视下，经“活检孔”插入塑料管至怀疑有病变的肺段支气管，然后注入造影剂，摄胸片。 四、注意

泛影葡胺是水溶性碘剂，具有粘性小，流速决，有刺激性特点，所以(1)在造影中病人要密切配合，情绪安定；(2)注入造影剂前应先注入适量的地卡因或利多卡因，以减少呛咳；(3)要控制造影剂的注入速度，支气管灌注满意时需立即摄X线片；(4)避免导管插入过深，否则造影剂易扩散至肺泡；(5)造影侧的支气管宜位于较低位置，一般摄斜、侧位二片；(6)造影剂的剂量一般每次注入76%泛影葡胺10～2Oml，但应以电视屏上支气管充盈灌注为准。

第三节 胸部CT针吸活检

23

一、适应症

1．性质待定的肺内孤立性结节或肿块。 2．胸壁恶性病变。

3．肺内结节或肿块，而对侧肺内有恶性病变。 4．肺门肿块，而经支气管活检未能诊断。 二、禁忌症

1．肺功能不全者 (有慢支肺大泡、低氧血症)要慎重。 2．有严重出血倾向及凝血机制障碍者。 三、方法

1．CT扫描：先作定位片，以后根据病灶大小来决定层厚、层隔，一般使用lOmm层厚/层隔，作连续横断扫描。

2．穿刺点选定：若病灶位于前胸，患者取仰卧位，病灶位于后胸则取俯卧位。根据病灶分布的最大容积，最易进针的方向，避开大血管的位置和肋骨的重叠区，结合体表的骨性标志，来选定穿刺层面。在穿刺层面上用标识器固定在穿刺点上，然后测出自穿刺点经皮肤至病灶的纵横距离，以确定迸针的方向和深度。 3．在穿刺点表面用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部麻醉。其深度应考虑因局麻后软组织肿胀而略有增加。

4．从穿刺点按照所测得的深度进针后，应再作一次横断CT扫描，以观察进针方向是否正确。特别注意针尖与纵隔大血管有无接触，以及针尖是否在病灶内。 5．针吸活检后，要严密观察有无气胸，咯血等并发症出现，因此需要再作一层横断扫描。 四、注意事项:

1．术中患者要安静、配合，穿刺时要摒住呼吸。 2．选用细穿刺针 (7～9号)，并发症少。 3．出现气胸、咯血者应严密观察，积极处理。

第四节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查

一、适应症

1．胸内恶性肿瘤伴有颈部淋巴结肿大藉以明确诊断和排除转移。 2．胸内可疑肿瘤，藉以明确病理诊断。

3．手术禁忌病例考虑放射或化学治疗前了解病理类别。 二、禁忌症

1．上腔静脉综合征。

2．颈部动脉瘤。

3．气管受压迫，呼吸困难。 4．颈部炎症。

第五节 支气动脉造影及灌注化疗

24

一、适应症

1．无手术适应症的肺癌患者 (尤以中央型)。

2．术前行支气管动脉灌注治疗1～2次以利于肿瘤切除。 二、术前准备

１．检查出、凝血时间，肝肾功能，心电图：作静脉造影剂泛影葡胺过敏试验。

２．术前4小时禁食，术前20分钟肌注安定1０mg，分泌物多者皮下注射阿托品0.5mg。

３．备齐抡救药品及品械。 三、操作方法

1．局部备皮，常规消毒，局部麻醉后行股动脉经皮穿刺插管，并在电视透视下引入特 制导管到胸部降主动脉内，插至相当于气管分叉部位，在右或左前壁探索支气管动脉开口，萤光屏显示“嵌抓”或“停顿”现象，试以60%泛影葡胺推注，确定导管进入支气管动脉后，固定好导管，推注造影剂6～1Oml，当肿瘤部位血管明显显影或出现“肿瘤染色”征象后，即可推注抗癌药物。

2．常用抗癌药物，卡铂30Omg，丝裂霉素8～1Omg，5一FUl25Omg，各加入5Oml液体中，缓慢推注(5ml/min)，注药毕即拔管。局部压迫止血15分钟后压迫包扎。两次治疗间距不得少于2-3周。有效者共灌注3-4次。 四、术后处理

1．股动脉局部砂袋压迫8小时，卧床24小时。 2．抗菌素肌注或静脉滴注3天。

3．灭吐灵、VitB6静脉滴注以减少抗癌药物的胃肠反应。 五、副作用和并发症

1．造影剂反应，可能有胸部烧灼感。

2．术后防止穿刺部位出血、形成血肿、感染及血栓形成等。

3．少数病人有支气管动脉与脊髓动脉共干现象，造影剂的刺激或栓子脱落至脊髓前动脉即会造成横断性脊髓损伤致高位截瘫。故发现共干现象者禁作栓塞治疗。

第六节 经胸壁针刺吸肺活检术

一、适应症

位于肺实质周边距胸壁3cm以内的孤立性直径＞2cm的肿块，或弥漫性、浸润性病变，性质未定者，可行活检以明确诊断。

二、禁忌症 ;

患者不合作，年老，有出血倾向，心肺功能不全，肺动脉(高压)，穿刺部位有肺大泡，囊肿及不能排除血管异常性病变者，病变位于心脏及大血管附近者。 三、术前准备

1．向患者解释检查意义以取得合作，必要时术前半小时服可待因0.03。 2．正、侧位X线胸片及断层片，结合透视选择进针部位并做好标记。

25

一、术后常规处理：同常规开胸手术。 二、手术常见并发症处理： 1，麻醉并发症

（1） 支气管损伤：选用合适型号的双腔管。

（2） 复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。 2，胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。 3，手术操作并发症

（1） 放置套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放置前

应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。

（2） 器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。

（3） 胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发

生，应积极引流，选用敏感抗生素。

（4） 术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以

小切口或开胸处理。

第十一节 电视纵隔镜术

纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。 一、 纵隔淋巴结的新的国际分区

近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：

以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为4l区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔食管旁及下肺韧带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为10l区，右侧肺门外（即汇管区或第二肺门）为11R区，同样左侧为11l区，一共分十二个区。

这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。 二、 适应证 4．1经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）检查发现中纵隔或（和）前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或其他肿物（即2－4r区、2－4l区、7区和10区；以及5区、6区和10l区），未发现其他部位病变者。

4．2上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。

4．3影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌），以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。

4、4无手术和麻醉禁忌证者。 三、 禁忌证

5．1有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。

31

5．2有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。 5．3有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。 5．4有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。 5．5以及其他手术或麻醉禁忌证者。 五、手术步骤：

1、标准纵隔镜检查术

1．1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史；②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮；④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。

1．2麻醉选择 全麻――单腔气管插管（最好使用螺旋单腔管）＋静脉复合麻醉。 1．3体位 平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。

1．4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲状肌）并切开气管前筋于气管前间隙（此间隙只是一个潜在的间隙，正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离）。一定要判明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。

1．5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵＋立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。

1．6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检， 保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。

1．7放置纵隔引流管 在关闭切口前，应放置纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。可使用一次性输液管，长约50－60cm，在一端剪3－4个侧孔，放入纵隔内（最好在纵隔镜下放置），从切口处引出，无需另外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。

1．8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8－12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量；②完全清醒后可坐起活动，12－24小时后可进食并可下床活动；③术后24－48小时即可拔管，5天后拆线。

对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。

32

2、 扩大的纵隔镜术

对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径：

2．1经颈部领式切口 （同标准纵隔镜检查术的切口）进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。

2．2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口进入主动脉窗或左肺门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨，检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规放置胸腔闭式引流管。 2．3经右侧骨旁第二或第三肋间切口进入右肺门或右前纵隔，主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或胸骨后间隙显露不满意的患者。 六、 常见的并发症和处理对策

1、最可能发生也是最严重的并发症是术中损伤血管引起大出血，其主要原因可能是：①纵隔镜未正确地放入气管前间隙或胸骨后间隙；②推进纵隔镜时使用暴力；③分离组织间隙较粗糙；④盲目咬皮活检等，都可能误伤血管，尤其是肿瘤组织外侵明显与周围组织结构呈冻结状态难于分离或伴有上腔静脉压迫综合征血管扩张明显时。一旦发生大出血，在纵隔镜下难于止血。可先用纱布堵塞纵隔压迫止血，再中转开胸止血。有时纵隔呈冻结状态，开胸也难于止血。因而此并发症重在预防，这也是对术者技能和经验的考验。对于初期操作者应严格选择病例，先从容易操作的做起，积累一定经验后再做较难的病例，避免发生意外。

2、术后呼吸困难加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉头水肿；②肿瘤压迫气管明显，术后组织间水肿加重，气道更加狭窄；③分离的纵隔床内有活跃的出血，而引流管被血凝块堵塞引流不畅，造成纵隔内积血压迫气管道等。处理措施是：①吸氧；②对于较重喉头水肿或组织间水肿可给地塞米松5－10mg静脉冲入；③诊断为恶性淋巴瘤或小细胞未分化癌的患者可静脉内冲入5mg氮芥，15－30分钟后可明显缓解，此药最好在获取病理组织块后使用，否则可能影响病理检查结果，但遇严重上腔静脉压迫综合征或严重呼吸困难不能平卧无法接受此项检查的病人也可在术前使用；④对于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，应用呼吸机辅助呼吸直至平稳后；⑤对于纵隔积血的病要要立即拆开切口清除积血，根据出血量的大小决定止血措施。 七、 优缺点评估

1、纵隔镜检查术的优点可用“创伤小、费用少、时间短、取材好”概括。它的切口仅相当于颈部淋巴结活检的切口；其费用比胸腔镜检查术低的多，仅相当于小切口开胸活检术；如操作熟练，可在30－60分钟内完成检查；它最大的优点是取材满意，能够保证病理切片的用材和确保病理诊断的准确，相当于开胸活检，但创伤比开胸要小得多。而且只要掌握适应证恰当并根据其经验选择合适的病例，绝大多数病例是非常安全的。

2、纵隔镜检查术的缺点主要有两方面，一是需要在全麻下进行，类似一台全麻手术，在国内许多病人难于接受，从而限制此项检查的临床应用。而在国外包括纤维支气管镜检查、胃镜检查等都在全麻下进行，因而在全麻下进行纵隔镜检查病

33

人容易接受；二是此项操作有一定的风险，如操作不当可引起大出血导致病人出现意外，因而操作者必须是有经验的胸外科的医生，熟悉纵隔的解剖，并进行过孔洞操作的训练并能处理操作中发生的意外情况，如中转开胸止血等。

第十二节 胸腔热疗术

该疗法要求热疗前体温不宜超过38℃。

1、适应证：主要有①非小细胞肺癌伴发的癌性胸水；②胸膜有弥漫性癌转移者；③无肝、脑、骨骼等远处转移者。值得强调的是本组有12例在电视胸腔镜辅助下完成的，具有创伤小、视野大、活检准确方便的优点，既能快速准确地明确病理诊断，也很适合该疗法的实施，值得提倡。

2、方法：

2.1胸腔热灌注前准备：全麻43例，局麻2例。12例采用电视胸腔镜辅助，27例取胸前外侧皮肤切口3～5cm，5例取胸后外切口约30 cm。手术探查见43例脏、壁层胸膜上有散在或弥漫性癌结节，直径约0.1～1.5cm，以膈面及侧后胸壁为密集，吸净胸水，行2-3处的胸膜活检，送快速冰冻切片病理检查。2例肉眼见胸膜稍增厚而无明显癌结节，但病理检查也见癌细胞。术中探查见伴肺不张者18例。5例取胸后外侧切口，热疗前切除肺叶或楔形切除肺周边原发灶，其中1例同时伴心包积液者予心包开窗后一并热疗。

2.2 循环胸腔热灌注疗法 病理明确为恶性肿瘤后，分别于患胸腋后线第7肋间、腋前线第3肋间各安置1条直径1.5cm的硅胶胸引流管，用于灌注和排液，引流管与无菌的体外循环专用塑料管道（直径8mm）连接成闭合环路。用40℃温生理盐水预充胸腔及管道，预充前降低肺潮气量（350-400 ml）或健侧单肺通气，预充后按8-10 ml/kg恢复常规的肺潮气量，以便充分灌注并排净胸腔内气体。在体外循环泵的驱动下，将胸腔内灌注液引入体外恒温水浴箱进行热交换，再将加温过的灌注液泵入胸腔，如此循环胸腔热灌注，每隔10分钟改变转流方向一次,使胸内水温均匀一致。经皮胸腔内插入温度监测探头（误差≤0.5℃），实时监测胸内水温。调节体外循环泵流量，保持胸内水温（43±0.5）℃，时间 60分钟。热灌注技术参数：肺潮气量350～500ml，胸腔预充量1300ml-1500 ml左右，循环泵流量800 ml/min 左右，体外恒温水浴箱温度保持90℃。热疗毕吸净胸水，并取胸膜癌结节备实验用，留置低位胸腔引流管1根。

2.3 热灌注中监测心率、血压、心电图、末梢血氧饱和度、血气分析，通

34

过电子数字温度仪连续监测鼻温和肛温。热疗前胸水、热疗后胸腔引流液分别检查癌胚抗原（CEA）、离心找瘤细胞、流式细胞术DNA倍体分析。同时，采取热疗前后胸膜癌结节标本，分别光镜、透视电镜下观察形态学改变，并行DNA末端脱氧核苷酰转移酶原位标记（TUNEL），荧光显微镜下检测细胞凋亡情况。热疗后1、3、7天查血尿常规、血生化和肝肾功能。

3、评定标准：胸水疗效完全缓解（CR）为胸水完全消失，持续4周以上；部分缓解（PR）为胸水显著减少（>1/2），持续4周以上；无效（NC）为未达上述标准者。

第十三节 食管功能检查

一、食管压力测定

指征：

1， 检查有吞咽困难症状的病人。 2， 咽或食管上括约肌运动异常。 3， 原发性食管运动障碍。 4， 继发性食管运动障碍。

5， 可能存在胃食管反流病时，评价食管下括约肌压力和食管蠕动功能。 6， 帮助放置PH电极导管。

7， 寻找非心源性胸痛病人的原因。

8， 观察全身性疾病（如硬皮病、糖尿病）对食管的影响 检查前准备

1， 受检者禁饮食6小时以上。

2， 停止服用可能影响食管运动的药物至少1天以上，这些药物包括：硝酸甘油、

钙离子阻断剂、抗胆碱能药、促动力药和镇静剂等。 3， 熟悉病史：病史；症状；用药史；过敏史

4， 向患者说明检查步骤，取得合作，减轻插管时不适 插管

1. 插管前1小时，将固态导管浸泡入温水中，并尽量使其不浮出水面，对水灌注

式导管也应如此处理，以使导管柔软，插管时患者会感到较舒服。 2. 患者取直位。

3. 让患者从不同鼻孔吸气，以决定哪一个鼻孔更通畅，插管应经较通畅的鼻孔进

行。

4. 刺激悬庸垂或口咽部，检测呕吐反射，该反射差的患者发生飞步吸入的危险性

大。

5. 鼻部局麻（如利多卡因喷雾或凝胶）。事先应征询患者的意见，不愿使用者或

麻醉药过敏者，可不使用局麻。 6. 等数分钟待麻药生效。

35

7. 导管顶端涂上润滑剂（如利多卡因凝胶）。 8. 轻柔地将导管插入鼻腔。

9. 感觉道导管进入鼻咽部时，使患者头前倾，直至下颌碰到胸部，头部前倾可使

气管关闭，方便导管进入食管中。 10. 导管进入鼻咽部后，嘱患者正常呼吸并作吞咽动作，为让患者更容易地咽下导

管，可让患者通过吸管吸水数口，同时保持坐直的姿势，并让下颌靠在胸部。 11. 须知导管应很容易地进入食管，且不会引起咳嗽。有咳嗽可能表示导管错位（如

可能进入了喉部）。如LES张力高且吞咽不能松弛，则导管进入胃内有一定困难，导管可能会在远端食管打折。发生这种情况，可将导管拉出一部分，再缓慢地将其送入胃腔，假如仍有困难，则可将金属导丝插入水灌注式导管内，在X线透视下将导管送入胃腔。 12. 将导管插至所需要的深度。

13. 用胶布将导管稳妥地固定在鼻部或峡部。 14. 插管检查前应允许患者适应导管。 检查步骤

食管下括约的肌测定

1. 根据使用手册对测压仪进行定标。 2. 经鼻腔插管。

3. 将检测LES压力（LESP）的所有通道（流出口或感受器）均插至胃内。 4. 当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升

高。

5. 嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少

许向外牵拉导管，然后在缓慢将其插入胃内。

6. 设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为胃参考基线（计为0）。随呼吸变

化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（呼气末），亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点）。

7. 用定点或分段牵拉法（SPT）检测LES压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，

使每一个通道均通过LES，没点检测至少10个呼吸波动。 8. 当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，LES呼吸波动立即增加。当记录

通道一进入LES，压力波基底部即升高，此处为一高压区。此时，记录测压通道至鼻孔的位置（记录导管上刻度；以cm为单位）。

9. 测压通道进入LES高压区后，应检测吞咽后的LES松弛功能（吞咽可使压力

降回胃基线）。如干咽后LES压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用注射器向患者口腔内注入5-10ml温水）检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。

10. 测压通道位于腹段LES时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸

段后，吸气时压力下降。

11. 吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（RIP）。当测压通道正好位于

呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（RIP）也可当作RIP。

12. 当近端记录通道离开LES高压区进入食管时，基础压力（食管内压）降至胃

内压基线以下，该压力下降点即为LES近端（上端）。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位）。 食管体部压力的测定

36

主要测定以下4项指标：

1. 食管蠕动波：包括蠕动传播的方式及速度 2. 收缩幅度 3. 收缩持续间期 4. 每次手说的波峰数 方法如下：

1. 将测压导管远端通道置LES上端上方3cm处（如开始时远端测压通道位于LES

内，则缓慢向外牵拉测压导管。当远端测压通道离开LES进入食管体部，测到食管压力基线时，再继续向外牵拉导管3cm）。 2. 当所有测压通道均位于食管体部内时，嘱患者深吸气，此时即可见所有通道内

压力均下降。

3. 测压导管固定于患者鼻部。

4. 嘱患者湿咽7-15次，两次湿咽间停顿20-30秒。方法为，用10ml注射器装满

室温水，每次向患者口腔注入5-10ml后，嘱其吞咽，并在屏幕上加以标记。如吞咽频率太快，则下一次吞咽会被抑制，分析资料时会误认为异常，因此两次湿咽时至少停顿20-30秒。

5. 嘱患者在两次湿吞间不要咳嗽，谈话，或吞咽。

6. 松开测压导管，再向外牵拉7cm（如系多通道测压导管，则无此必要，因为食

管近端已在同时被检测）。 7. 固定测压导管，再做10次湿咽检测食管上段压力，并在电脑屏幕上加以标记。 食管上括约肌压力测定 检测指标：

1. UES静息压:即UES相对食管腔内压力基线的压力

2. UES松弛：吞咽时，UES静息压会降至食管腔内压力基线水平。 3. 咽喉部吞咽蠕动与UES松弛的协调性。 方法如下：

1. 按每次1cm梯度向外牵拉测压导管，每次间隔10-15秒，以进行UES松弛测

定。

2. 牵拉过程中观察到最上端测压通道压力高于食管腔内压力基线时，说明该测压

通道已进入UES末端。此时，可在电脑屏幕上进行标记，亦可使用图标进行标记或术后分析时才进行标记。

3. 继续向外卡拉导管，测压通道推出UES上端时，即可见压力下降。

4. 括约肌最高静息压定义为括约肌基础压。由于UES的不对称性，测压导管开

口方向不同（侧边或前端/后端）测到的压力亦不同。一次UES静息压正常值为50-100mmHg。

5. 继续向外牵拉测压导管，至第二测压通道进入UES，这样第一个通道已进入

咽喉部，而至少还有一个通道仍在食管内。

6. 嘱患者至少做四次湿咽动作，每次吞咽室温开始5ml，并在电脑屏幕上加以标

记，观察UES松弛及其与咽喉部吞咽蠕动的协调性。

7. 继续向外牵拉测压导管，每次拉1cm，当每一通道进入UES湿，重复上述过

程，直至所有通道均离开UES进入咽喉部。如使用灌注式测压导管，当测压通道进入咽喉部时，和足以关闭注水阀，以免水流刺激咽喉部。 8. 拔出测压导管。

37

二、食管24小时PH监测

指征：

1， 对内科治疗无效的反流症状，内镜下食管黏膜正常。 2， 不典型症状

吞咽困难

非心源性胸痛，各种心脏检查均阴性。

呼吸道症状，如咳嗽、吸入性肺炎、慢性咳嗽 耳鼻喉症状，如喉炎、声音嘶哑、癔球症状。 3， 贲门失弛症治疗后。 4， 抗反流手术前后。 检查前准备

1， 受检者禁饮食4小时以上。

2， 停止服用可能影响胃食管反流的药物至少3天以上，这些药物包括：抑酸剂、

胃动力药、平滑肌松弛剂和抗哮喘药物。但质子泵抑制剂至少1周以上。 3， 熟悉病史：病史；症状；用药史；过敏史

4， 向患者说明检查步骤，取得合作，减轻插管时不适 检查步骤

1. 根据操作手册定标。

2. 鼻腔麻醉（利多卡因气雾；）。 3. 经鼻腔插入PH导管。

4. 先将导管插至胃内，记录仪显示酸性PH值，表示PH探头已进入胃内。缓慢

向外牵拉PH导管，使PH电极置于LES上端上方5cm处。检测前应先性食管测压确定LES位置，或用LES内在确认法确定LES位置。同时检测病人食管及胃内PH时，胃内PH电极应置于LES下端下方5cm处。

5. 在鼻部及峡部用胶带固定PH导管，导管绕过耳后再于颈后部固定导管。 6. 如需使用外置参考电极，需涂上电极糊，将外置参考电极置于病人运动时最不

易脱落的位置，如胸部。连接前，剃去毛发并用酒精擦洗局部皮肤，使电极与皮肤紧密接触。

7. 连接导管与记录仪，调节记录仪至‘开始检测’，调节PH值至正确起始值，

填写开始时间。

8. 让患者了解注意事项，带好检查日记，离开医院。 9. 嘱患者次日返回检查室，中止检测。 10. 将导管与记录仪分开。 11. 拔出导管。

38

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/6066.html