二甲评审医疗质量细则分解药事组 - 图文

十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4.14.1.1 【Ｃ】 医院设立药事1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治1、药事与药物治疗学委管理与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科药剂科 员会（架构图）、职责、疗学管理组织。门负责。 相应工作制度 （药剂科负责） 2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及2、实地查看 药剂科 见1 临床药学工作。 3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 医务科 【B】符合“Ｃ”，并 1、专题会议记录（每年1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，四次） 药剂科 有完整的相关资料。 2、协调机制（包括医务、医务科、药剂医学部门职责） 2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 科 【A】符合“Ｂ”，并 药时管理工作计划和年1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 药剂科 度工作总结（体现持续改进） 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 药剂科 4.14.1.2 【Ｃ】 医院药剂科设1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原药剂科 置符合卫生部则，确保其功能与任务的落实。 1、现场查看 《二、三级综合2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作2、二级综合医院药剂科医院药学部门开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标药剂科 基本标准、现场查看、 基本标准（试准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条

1

行）》中“二级款的要求。 综合医院药剂【B】符合“Ｃ”，并 麻醉与第一类精神药品科门基本标麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。 储存要求、现场查看 药剂科 准”的要求。 【A】符合“Ｂ”，并 （药剂科负责） 医院制剂管理 开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品药剂科 监督管理部门的批准文件。 4.14.1.3 【Ｃ】 1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《二、 三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科、院级 1、2、药学专业人员一根据医院功能药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 览表、任职资格、职责 任务及规模，配2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总药剂科、院级 备药学专业技数的8%。 术人员，岗位职【B】符合“Ｃ”，并 1、见C1、2、规范的培 责明确。 训及继教登记（医务科）1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药药剂科、院级 负责人学历证书资格证（药剂科负责） 学专业技术人员总数的10%。 2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，药剂科、医务书 符合相关规定。 科 3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职药剂科、院级 资格。 【A】符合“Ｂ”，并 1、基本标准 医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门药剂科、院务2、本院临床药学人员情基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中况 部 相关条款的要求。 4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。 2

4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 （药剂科负责、医务科监管） 【C】 1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。 4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 1、药品遴选制度；药品处方集、基本用药供应目录 2、抗生素等相应药品临床使用管理办法 3、药品采购供应管理制度与流程（流程图） 4、药品储备 5、自制制剂批准文件 6、抗菌药物品种目录 、实地查看 1、自查记录 2、科室药品储备评估记录 3、见C6 【B】符合“Ｃ”，并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两药剂科 次，无违规采购。 2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～药剂科 15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 药剂科 2.采购抗菌药物品种≤35种。 药剂科 4.14.2.2 【C】 药剂科 建立药品质量1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。 监控体系，有效2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 药剂科 控制药品质量。 3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 药剂科 1、查看、监管记录 2、见C6 1、药品质量监督管理组织及职责2、药品质量管理制度和药品质量报告3 （药剂科负责、医务科监管）） 【B】符合“Ｃ”，并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 药剂科 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。 药剂科 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 药剂科 4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分药剂科 析、总结，落实整改措施。 【A】符合“Ｂ”，并 1.医院有药品质量监测网络（平台）。 药剂科 2.库房发出药品质量合格率100%。 药剂科 【C】 1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检药剂科 查。 2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基药剂科 本标准”中相关条款的要求。 3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和药剂科 记录。 4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标药剂科 志。 5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。 药剂科 6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标药剂科 示。 途径与流程（流程图）3、药品验收制度与程序 1、C级2中体现 2、自查记录 3、4、监管记录 1、查看 2、查看、相关工作记录 1.药品贮存制度，药品养护和检查记录 2、“二级综合医院药剂部门基本标准”现场查看 3、药品有效期管理制度与处理流程（流程图)。控制措施和记录。 4、高危药品目录、警示标志、查看 5、6、见1，查看 7、查看、盘点记录 4.14.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 （药剂科负责，护理部监管） 4 4.14.2.4 7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出药剂科 量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。 【B】符合“Ｃ”，并 药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专药剂科 人管理。 【A】符合“Ｂ”，并 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。 药剂科 【C】 1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊药剂科 管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程药剂科 序。 3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品药剂科 可溯源到患者。 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 科室备用药品管理制度 药库人员 一览表 查看资料，可追溯措施 1、特殊药品使用管理制度 2、“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序 3、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，相关登记 4、“特殊管理药品”的应急预案。 1、监管记录（每月1次） 2、见“特殊管理药品”管理制度，查看 “特殊管理药品”管理记录 5

执行“特殊管理药品”管理4.有“特殊管理药品”的应急预案。 的有关规定。（药剂科、护理【B】符合“Ｃ”，并 部负责） 1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。 2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 【A】符合“Ｂ”，并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5 【C】 1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 对全院的急救2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有等备用药品进专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期行有效管理，确药品及时报损或更换。 【B】符合“Ｃ”，并 保质量与安全。 （药剂科、护理药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时部负责） 整改。 【A】符合“Ｂ”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 4.14.2.6 【C】 落实药品调剂1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规制度，遵守药品定制定药品调剂制度和操作规程。 调剂操作规程，2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 保障药品调剂3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，的准确性。 对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 （药剂科负责） 4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务。 【B】符合“Ｃ”，并 1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 6

药剂科 1、急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程 2、急救备用药品目录及数量清单，实地查看 自查记录 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 现场查看 1、药品调剂制度和操作规程， 2、见1 3、退药规定，退药记录 4、排班表，实地查看 1、药品分装操作规程 2、见药品调剂制度和操作规程，查看 2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂药剂科 量发药。 【A】符合“Ｂ”，并 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 药剂科 4.14.2.7 【C】 1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批药剂科 准文号，有制剂质量标准。 2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学药剂科 专业技术人员。 制剂的配制与3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂药剂科 使用符合有关使用。 规定。（可选） 【B】符合“Ｃ”，并 （药剂科负责） 药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及药剂科 复核记录齐全。 【A】符合“Ｂ”，并 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 药剂科 4.14.2.8 【C】 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病根据临床需要房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》开展的肠外营药剂科 和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有养液和危害药措施。 物等静脉用药 调配应符合规【B】符合“Ｃ”，并 定。（可选） 1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 药剂科 2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，药剂科 （药剂科负责） 对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。 督导改进记录 7 4.14.2.9 有药品召回管理制度。 （药剂科负责、医务科监管） 4.14.2.10 应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。8

3.处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。 药剂科 2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重药剂科 不良反应有分析报告、改进措施。 【C】 1.有药品召回管理制度与处置流程。 药剂科 2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，药剂科 妥善保存，收集保留所有原始记录。 3.及时追回调剂错误的药品。 药剂科 4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关药剂科 的处置预案与流程。 【B】符合“Ｃ”，并 1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。 药剂科 2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，药剂科 加强环节管理，保障用药安全。 【C】 1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运药剂科 行。 2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询药剂科 系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实药剂科 1、药品召回管理制度与处置流程（流程图） 2、3、见1，相关记录（记录本） 4、处置预案与流程（流程图） 1、工作记录 2、监管记录 制度修订，有标识 1、药品管理计算机软件系统， 2、处方用药技术支持、药品查询系统查看 3、查看 （可选，县医院必选） （药剂科、信息科负责）

行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【B】符合“Ｃ”，并 有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支药剂科 持，并定期更新。 用药监控软件系统、查看 【A】符合“Ｂ”，并 1、查看 1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用2、监管记录 药剂科 药时限管理。 2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 药剂科 4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4.14.3.1 【C】 1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执药剂科 行记录。 1、医院处方点评制度、2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和实施细则、点评记录 药剂科 开展处方点评，30份出院病历进行点评。 2、见点评记录 建立药物使用3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组3、特定药物或特定疾病评价体系。 的药物专项点评记录 织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进药剂科 （药剂科负责，4、抽查及点评记录 行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 医务科监管） 4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、药剂科 重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 【B】符合“Ｃ”，并 1、临床药学工作记录 2、监管记录 1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。 药剂科

9

2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预药剂科 警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“Ｂ”，并 有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 药剂科 4.14.3.2 【C】 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊药剂科 临床药物治疗疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 执行有关法规、2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配药剂科 规章制度，遵循发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 相关技术规范。 【B】符合“Ｃ”，并 （医务科、药剂1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、药剂科 科负责） 护士均知晓。 2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干药剂科 预，有干预和改进措施。 【A】符合“Ｂ”，并 改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 药剂科 4.14.3.3 【C】 1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对医师开具处方、注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规药剂科 应按照《处方管定。 理办法》的要求2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样药剂科 执行。（药剂科备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 负责、医务科监3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生药剂科 产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 管） 4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部药剂科 10

督导改进记录 1、临床合理用药管理规定与流程 2、《处方管理办法》，处方管理制度与程序。 1、超说明书用药管理制度 2、临床用药监控和超常预警体系，督导检查记录 督导改进记录 1、处方管理实施细则 2、处方签章式样（医务科、药剂科备案一致） 3、医院基本药物供应目录，实地查看 4、抽查处方

门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》药剂科 规定。 【B】符合“Ｃ”，并 1.不合理处方≤1%。 药剂科 2.处方药品通用名使用率达≥95%。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，药剂科 有改进措施成效的评价记录。 4.14.3.4 【C】 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 护理部 护士抄（转）录2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者护理部 用药医嘱及执签名。 行给药医嘱应3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药遵守操作规程，品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核 必须经过核对，对与检查，并签字确认。 确保准确无误。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 护理部 （护理部负责、5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗药剂科协助） 需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。护理部 确需使用应符合规定。 【B】符合“Ｃ”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 护理部 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 护理部

自查记录 监管评价记录 1、培训记录 3、实地查看 5、关于住院患者使用自带药品的规定 现场查看 11

4.14.3.5 【A】符合“Ｂ”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 【C】 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护士对患者的每次给药均应记录。 已开具处方，并遵医嘱使用的3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 药品应记入病【B】符合“Ｃ”，并 历。 （医务科、护理住院患者病程记录中有用药依据及分析。 部负责） 【A】符合“Ｂ”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 4.14.3.6 【C】 药师应按照《处1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》方管理办法》对的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 处方进行适宜2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生性审核、调配发沟通。 药，对临床不合3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过理用药进行有程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 效干预。医院有4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 可行的监督机5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用制与措施。 药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 12

护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 自查记录 病历资料、实地查看及相关记录 病历资料 药历 1、2、现场查看、相关登记记录（有效干预沟通要登记） 3-7、药品调剂制度和操作规程，查看 8、发药差错登记、报告的制度与程序，记录单 9、培训记录 （药剂科负责） 6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理药剂科 用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调药剂科 剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 药剂科 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 药剂科 【B】符合“Ｃ”，并 1、差错分析制度和改进1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 药剂科 措施，差错防范培训记2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 药剂科 录 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对2、差错登记、查看 药剂科 患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 3、咨询记录、宣教资料 4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进4、查看 药剂科 行审核。 【A】符合“Ｂ”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错自查记录 工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体药剂科 现多环节防范与持续改进效果。 4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。 4.14.4.1 【C】 1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方1、优先使用国家基本药药剂科 医师、药师按照集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。 物的制度 《国家基本药2、《国家基本药物目2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和物临床应用指录》、医院“药品处方药剂科 “基本用药供应目录”。 南》、《国家基集”和“基本用药供应

13

本药物处方目录” 集》，优先合理【B】符合“Ｃ”，并 优先使用措施及监管记使用基本药物，有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督录 药剂科 并有相应监督考评机制。 考评机制。 【A】符合“Ｂ”，并 统计基本药物品种使用（药剂科负责） 统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相率 药剂科 关规定。 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.1 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： 医务科 （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重 要内容纳入工作安排。 1、抗菌药物使用管理组（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门 织机构、职责（提现院在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 长是第一责任人)，各科（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制抗菌药物临床 室抗菌药物控制指标2、指标。 应用管理责任科质量管理记录提现科2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： 医务科 制。（★） 室控制指标 （医务科、药剂(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容， 并纳入医师能力评价。 科负责） (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“Ｃ”，并 1、抗菌药物临床应用管1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机医务科 理工作制度和监管机制 制。 2、签订责任状 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 医务科 14

4.14.5.2 建立完善抗菌3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师药物临床应用的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。 技术支撑体系。 【B】符合“Ｃ”，并 （医务科、药剂临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用： 科负责） （1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 （2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 （3）参与抗菌药物临床应用管理工作。 【A】符合“Ｂ”，并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： （1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 4.14.5.3 【C】

【A】符合“Ｂ”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应医务科 用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 医务科 【C】 1.配备资质的感染专业医师。 医务科 2.设置临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。 医务科 医务科 药剂科 医务科 报送信息登记，可追溯性机制 1、感染专业医师名单及资格证 2、现场查看，检验人员资格证 3、培训记录、继教材料 临床药师工作记录 检查改进记录（案例） 满意度调查 15

1.明确抗菌药物分级管理目录。 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 严格落实抗菌药物分级管理制度。 （医务科、药剂科负责） 医务科 医务科 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 医务科 医务科 医务科 医务科 门诊 1、2、抗菌药物分级管理制度（目录、权限） 3、特殊限制类抗菌药物会诊制度 1、见C1 2、网络支持，抗菌药物违规使用处罚制度 现场查看 【B】符合“Ｃ”，并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“Ｂ”，并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 4.14.5.4 【C】 建立抗菌药物1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案遴选和定期评和可执行工作流程。 估制度，加强抗2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 菌药物购用管理。 3..抗菌药物品种原则上不超过35种。 （药剂科负责、医务科监管） 4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“Ｃ”，并 抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）： （1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 16 1、抗菌药物临床应用和医务科 管理实施细则和程序 医务科、药剂2、抗菌药物购用品种、品规数量规定 科 医务科、药剂3、4、抗菌药物购用目录、现场查看 科 医务科、药剂5、抗菌药物临时采购启动程序 （2、5可并入1） 科 医务科、药剂科 医务科、药剂抗菌药物采购目录、现科 场查看 医务科、药剂1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。 科 2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则医务科、药剂上每年不得超过5例次。 科 4.14.5.5 【C】 医务科、药剂1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）： 科 （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 抗菌药物临床（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 应用相关指标（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 控制力度。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用医务科、药剂（药剂科负责、时间控制。 科 医务科监管） 医务科、药剂3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%： 科 （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟 至2小时（剖宫产手术除外）。

（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。 （3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 （4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 （5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 【A】符合“Ｂ”，并 抗菌药物采购目录、现场查看、临时采购记录 1、抗菌药物品种选择和使用疗程指标统计 2、手术预防使用抗菌药物规定 3、指标统计 17

（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 【B】符合“Ｃ”，并 医务科、药剂1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。 科 医务科、药剂2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 科 【A】符合“Ｂ”，并 医务科、药剂1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。 科 2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控医务科、药剂制相关指标能夠保持一致。 科 4.14.5.6 【C】 1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。 院感科 2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应院感科 应对措施。 3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 院感科 微生物检验样本送检率不低于40%。 4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 院感科 微生物送检率不低于60%。 加强临床微生物标本检测和【B】符合“Ｃ”，并 细菌耐药监测。 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前院感科 （院感办负责） 微生物检验样本送检率不低于50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前院感科 微生物送检率不低于80%。 【A】符合“Ｂ”，并 18

指标统计、病历资料 指标统计、病历资料 1、细菌耐药监测工作制度，发布情况 2、 细菌耐药预警机制 3、4、指标统计 指标统计 病历资料 随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物院感科 标本检测结果合理选用抗菌药物。 4.14.5.7 【C】 严格医师抗菌医务科、药剂1、2、见抗菌药物分细1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 药物处方权限科 管理制度 和药师抗菌药医务科、药剂3、现场提问 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 物调剂资格管科 理。（★） 医务科、药剂3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 （医务科、药剂科 科负责） 【B】符合“Ｃ”，并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管医务科、药剂理培训、考核工作有记录。 科 培训考核记录 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权医务科、药剂医师、药师名单权限 落实到每名医师。 科 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每医务科、药剂名药师。 科 【A】符合“Ｂ”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致医务科、药剂病历及处方等资料 ≥95%。 科 4.14.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4.14.6.1 【C】 实施药品不良1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 药剂科 1、药品不良反应与药害反应和用药错2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况事件监测报告管理的制药剂科 误报告制度，建进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反度与程序

19

立有效的药害事件调查、处理程序。 （药剂科负责、医务科监管） 应，并有原始记录。 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【B】符合“Ｃ”，并 1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 【A】符合“Ｂ”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 【C】 1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 【B】符合“Ｃ”，并 1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 2.应急药品具有可及性和质量保证。 【A】符合“Ｂ”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 2、工作记录、病历资料 3、病历资料、事件处理记录，上报报告 4、病历资料 1、鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（不良事件报告相关制度） 2、监管记录 实地查看及相关工作记录 1、药事管理应急预案与流程、流程图 2、突发事件医疗救治药品目录 1、培训记录、提问 2、查看、质量检查记录 保障方案（可见应急预案） 4.14.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。 （药剂科负责、医务科监管） 20

4.14.7药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 4.14.7.1 【C】 1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药剂科 1、临床药师工作制度和药师，有工作制度和岗位职责。 岗位职责，工作记录 开展以病人为2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和2、药讯、实地查看 药剂科 中心、以合理用咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 药为核心的临【B】符合“Ｃ”，并 点评记录、监管记录、床药学工作。开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告工作报告等 （可选，县医院药剂科 监测结果与用药分析；并参与临床路径与单病种质控工作。 必选） 【A】符合“Ｂ”，并 （药剂科负责） 工作记录 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间药剂科 ≥85%。 4.14.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 4.14.8.1 由科【C】 主任和具备资1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负1、质量与安全管理小组药剂科 质的人员组成责药剂科的质量和安全管理。 架构图及职责 的质量与安全2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理2、本科室及全院药学质管理小组负责进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至药剂科 量记录 质量与安全管少一次。 理工作。（药剂【B】符合“Ｃ”，并 1、培训记录 科负责） 1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本药剂科 2、用药安全通报（可在技能培训教育。 药讯中体现） 2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改药剂科

21

建议。 【A】符合“Ｂ”，并 运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。 【C】 1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 2.科室开展定期评价活动。 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 1、征求意见记录 2、满意度调查 督导改进记录 科室质量管理记录，体现应用质量管理工作 1、药学部门质量安全控制指标（参见第七章） 2、自查记录 3、提问 4.14.8.2 对药剂科有明确的3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 质量与安全控【B】符合“Ｃ”，并 制指标，科室能科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合开展定期评价医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 活动，解读评价【A】符合“Ｂ”，并 结果，持续改进药事管理工作。 1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评（药剂科负责） 价。 2.临床科室和患者满意度高。

22

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/5zhh.html