2015抗菌药物临床应用指导原则

2015全国抗菌药物临场应用指导原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则

1、抗菌药物的经验治疗：细菌性感染，取标本培养（阴性结果，阳性结

果，治疗反应，调整方案），无法取标本培养------经验治疗（治疗部位，基础疾病，发病情况，发病场所，既往抗菌药用药史及其治疗反应，当地细菌耐药性监测数据）

2、品种选择：有病原学检查结果：尽可能地选择针对性强、翟璞、安全、

价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。

3、给药途径，对于轻中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情

况下可先予以注射治疗：不能口服或不能耐受口服，病情影响口服吸收，抗菌谱合适但无口服剂型，需迅速达到高药物浓度，感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗，患者对治疗依从性差。

一、抗菌药物预防性应用的基本原则 二、非手术患者抗菌药物的预防性应用

以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷休克、中毒、心律衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（气管插管或气管切口）患者。

三、围手术期抗菌药物的预防性应用

预防用药目的：预防手术部位感染

包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官、腔隙感染。不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 1、围手术期预防用药原则： 1、手术切口类型 2、手术创伤程度

3、手术部位污染机会和程度 4、可能的污染细菌种类 5、手术持续时间

6、感染发生机会、后果严重程度 7、预防效果循证医学证据 8、对细菌敏感性的影响

9、经济学评估

抗菌药物预防不能代替无菌操作

抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施

手术切口类型：

1、清洁手术：

一类切口，手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况下可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加。手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术等。异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 2、清洁-污染手术

二类切口，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引起感染，需要预防用抗菌药物。已造成手术部位严重感染，需预防用抗菌药物。 2、污染手术（手术涉及到炎症）：

3、污秽-感染手术（陈旧创伤，临床感染或脏器穿孔手术）

治疗性用药，在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。

4、0类（体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作）

抗菌药物品种选择原则：

1、根据术中具体情况综合考虑

2、选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 3、尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 4、头孢过敏者：G+可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素，G-可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类

5、针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 6、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 7、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药

给药方案

给药途径：大部分为静脉输注，仅少数为口服给药

给药时机：静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，

万古霉素/氟喹诺酮需输注较长时间，在手术前1-2小时开始给药。

维持时间：

1、手术时间短（《2小时）的清洁手术术前给药一次。 2、手术时间》3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。

3、清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术科视情况延长至48小时。 4、清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。

5、延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

胸外科（围术期）

1、胸外科手术（食管、肺）二类，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰氏阴性杆菌，第一二代头孢菌素

2、心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工价值或义务，

3、心脏手术（安装永久性性脏器勃器）一类，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，第一二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。

普外科

1、头颈部手术（恶性肿瘤、不经口咽部粘膜）一类，金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌，第一二代头孢菌素

2、乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术、有植入物或乳房重建术）一类，金葡菌，凝葡菌，链球菌，第一二代头孢 3、肝胆系统及胰腺手术 二三类，革兰氏阴性杆菌，厌氧菌，第一二代头孢菌素，头孢曲松+甲硝唑或头霉素类

4、胃及十二指肠，小肠手术 二三类，革兰氏阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（消化链球菌）第一二代头孢或头霉素类

5、结肠、直肠、阑尾手术 二三类，革兰氏阴性杆菌，厌氧菌，第一二代头孢+甲硝唑，头孢曲松+甲硝唑

骨科

1、皮瓣转移术（游离或代蒂）或植皮术 二类，金葡菌，凝葡菌，链球菌，格兰阴性菌，第一二代头孢

2、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）一类，金葡菌，凝葡菌，链球菌 第一二代头孢，MRSA感染高发医疗可用（去甲）万古霉素。

3、外固定架植入术 二类，金葡菌，凝葡菌，链球菌 第一二代头孢

4、截肢术，开放骨折内固定术，一二类，金葡菌，凝葡菌，链球菌，革兰氏阴性菌，厌氧菌，第一二代头孢+甲硝唑。

神经外科

1、脑外科手术（清洁，无植入物）一类，金葡菌凝葡菌，第一二代头孢，MRSA感染可用（去甲）万古霉素

2、脑外科手术（经鼻窦，鼻腔，口咽部手术）二类，金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌，第一二代头孢+甲硝唑或克林霉素+庆大霉素

3、脑脊液分流术，一类，金葡菌，凝葡菌，第一二代头孢，MRSA感染可用（去甲）万古霉素

4、脊髓手术 一类，金葡菌，凝葡菌，第一二代头孢

眼、耳鼻喉、口腔科

1、眼科手术（白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）一二类，金葡菌，凝葡菌 局部用妥布霉素或左氧氟沙星

2、头颈部手术（经口咽部粘膜）二类，金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌，第一二代头孢+甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素

3、颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）一类，金葡菌，凝葡菌，第一二代头孢

4、耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）二类，金葡菌，凝葡菌，第一二代头孢

泌尿外科

1、经直肠前列腺活检 二类 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类

2、泌尿外科手术：进入泌尿道或经过阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 二类 革兰阴性杆菌 第一二代头孢或氟喹诺酮类 3、泌尿外科手术：涉及肠道手术 二类 革兰阴性杆菌，厌氧菌 第一二代头孢 或氨基糖苷类+甲硝唑

4、有假体植入的泌尿系统手术 二类 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一二代头孢+氨基糖苷类，或万古霉素

妇产科

1、经阴道或经腹腔子宫切开术 二类 革兰阴性菌，肠球菌，B组链球菌，厌氧菌 第一二代头孢（经阴道加用甲硝唑）或头霉素

2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举官器）二类，革兰阴性杆菌，肠球菌，B组链球菌，厌氧菌 第一二代头孢+甲硝唑，或头霉素

3、羊膜早破或剖宫产 二类 革兰阴性杆菌，肠球菌，B组链球菌，厌氧菌

4、人工流产--刮宫术 引产术 二类 革兰阴性杆菌，肠球菌，链球菌，厌氧菌 第一二代头孢+甲硝唑，或多西环素

5、会阴撕裂修补术 二三类 革兰阴性杆菌，肠球菌，链球菌，厌氧菌 第一二代头孢+甲硝唑

围术期抗菌药物的预防性应用

1、所有清洁手术不需预防用药，仅在有前述特殊指证时使用 2、胃及十二指肠，肝胆，结肠和直肠，阑尾，二三类秋口的妇科手术，如果患者对β内酰胺类抗菌药物过敏可用克林霉素+氨基糖苷，或氨基糖苷类+甲硝唑

3、循证医学证据的第一代头孢为头孢唑林，第二代头孢为头孢呋辛 4、我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率较高，预防应用需严加限制。

四、侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用

特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议

1、血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入及导管内溶栓术 不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药 第一代头孢

2、主动脉内支架植入术 高危患者建议使用一次 第一代头孢菌素 3、下腔静脉滤器植入术 不推荐预防用药

4、先天性心脏病封堵术 建议使用1次 第一代头孢 5、心脏射频消融术 建议使用1次 第一代头孢菌素

6、血管畸形、动脉瘤、血管拴塞术 不推荐除非皮肤坏死 第一代头孢 7、脾动脉、肾动脉栓塞术 建议使用，用药不超过24小时 第一代头孢

8、肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时 第一二代头孢+-甲硝唑

9、肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞 不推荐使用 10、子宫肌瘤--子宫动脉栓塞术 不建议用药

11、食管静脉曲张硬化治疗 建议使用，用药时间不超过24小时 第一二代头孢 过敏者氟喹诺酮

12、经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS 建议使用，用药时间不超过24小时 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸

13、肿瘤的物理消融术（包括射频、微波、冷冻等）不推荐用药

14、经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术 建议使用 第一二代发头孢 15、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 建议使用一次 第二代头孢或头孢曲松 16、经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术 建议使用 第一二代发头孢或头霉素 17、经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药不超过24小时 第一二代头孢

18、内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药，如为高位切除（大面积切除，术中穿孔等）可以使用，不超过24小时 第一二代头孢

19、输尿管镜和膀胱镜检查尿动力学检查，震波碎石术 术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫力缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予以预防用药 氟喹诺酮类，SMX/TMP,第一二代头孢，氨基糖苷类 20、腹膜透析管置入术 建议使用一次 第一代头孢 21、隧道式血管导管或药盒置入术 不建议用药、 22、淋巴管造影术 建议使用一次 第一代头孢

注：

1、操作前半小时静脉给药

2、手术部位感染预防用药有循证医学依据的第一代头孢主要为头孢唑林，第二代头孢主要为头孢呋辛

3、国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，预防用药应严加限

制。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/5yv8.html