2009版监理规范表式

DL/T5434-2009

电力建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1 工程开工报审表????????????????????????????1 表A.2 工程复工申请表????????????????????????????2 表A.3 施工组织设计报审表??????????????????????????3 表A.4 方案报审表??????????????????????????????4 表A.5 施工作业指导（方案）书报审表?????????????????????5 表A.6 ×××施工作业指导书 ???????????????????????? 6 表A.7 人员资质报审表 ??????????????????????????? 7 表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表???????????????????? 8 表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ????????????????? 9 表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 ????????????????10 表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 ????????????????????11 表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 ?????????????????????12 表A.13 主要设备开箱申请表 ?????????????????????????13 表A.14 验收申请表 （工程质量验收申请表）??????????????????14 表A.15 中间交付验收交接表 ?????????????????????????15 表A.16 计划/调整计划报审表 ????????????????????????16 表A.17 费用索赔申请表 ???????????????????????????17 表A.18 监理工程师通知回复单 ????????????????????????18 表A.19 工程款支付申请表 ??????????????????????????19 表A.20 工期变更报审表 ???????????????????????????20 表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单????????????????????? 21 表A.22 设备/材料缺陷处理报验表 ????????????????????? 22 表A.23 工程竣工报验单??????????????????????????? 23 表A+1 施工作业指导（方案）书报审表 ???????????????????? 24 表A+2 ×××施工作业指导书 ???????????????????????? 25 表A+3 工程联系单 ????????????????????????????? 26 表A+4 质量保证体系及管理制度报审表 ???????????????????? 27

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表A+5 承包单位资格报审表 ????????????????????????? 28 表A+6 停 工 申 报 表 ??????????????????????????? 29 表A+7 变更执行情况验证表 ????????????????????????? 30 表A+8 见 证 取 样 单 ??????????????????????????? 31

B类表（监理单位用表）

表B.1 监理工作联系单??????????????????????????? 32 表B.2 监理工程师通知单?????????????????????????? 33 表B.3 工程暂停令????????????????????????????? 34 表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单???????????????????? 35 表B.5 旁站监理记录表??????????????????????????? 36 表B+1 单位工程质量平行检验记录?????????????????????? 37 表B+2 单位工程定位放线平行检验记录???????????????????? 38 表B+3 混凝土结构外观及尺寸偏差平行检验记录???????????????? 39 表B+4 见证取样和见证送检记录??????????????????????? 40 表B+5 工程质量评估报告?????????????????????????? 41

C类表（设计单位用表）

表C.1 图纸交付计划报审表????????????????????????? 42 表C.2 设计文件报检表??????????????????????????? 43 表C.3 设计变更通知单报检表???????????????????????? 44

D类表（通用表）

表D.1 工程联系单????????????????????????????? 45 表D.2 工程变更申请单??????????????????????????? 46

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表A.1 工程开工报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方承担 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 □施工组织设计设计（项目管理实施规划）已审批； □各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； □施工图已会检； □技术交底已进行； □质量验收及评定项目划分表已报审； □质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； □特殊工种/特种作业人员满足工程需要； □本工程的施工人力和机械已进场； □物资、材料准备能满足连续施工的需要； □计量器具、仪表经法定单位检验合格； □分包单位资格审查文件已报审； □试验（检测）资质审查文件已报审； □上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1.本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。 2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。

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表A.2 工程复工申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.3 施工组织设计报审表

（项目管理实施规划、专业组织设计报审表）

致： 项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

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表A.4 ××方案报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现上报 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

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表A.5 分包单位资格报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 工程量 拟分包工程 合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

合 计 DL/T5434-2009

表A.6 单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 经我方审查 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件： □本工程的实验项目及其要求。 □实验室的资质证明文件。 （资质等级、试验范围、法定计量部门对实验设备出具的伎俩鉴定证明） □供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.7 人员资质报审表

（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓 名 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A，1 1 质量验收及评定项目划分报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：JSHN-GD-A1-001

致： 项目监理机构 现报上 焊接安装质量验收范围划分表，请审查。 附件：管道安装质量验收范围划分表。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份承包单位二份。

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表A.12 工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 4.复试报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。（手写） 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.13 主要设备开箱申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

工程名称 合同编号 致： 项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 负责人： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.14 验收申请表 （工程质量验收申请表）

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：JSHN–GD–A14–002

致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）： 负 责 人： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.15 中间交付验收交接表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份、接收承包单位、移交承包单位二份。（此表适用于一个工程，两个监理单位签字使用）

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表A.15 中间交付验收交接表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：JSHN–GD–AI–001

致： 项目监理机构 我方负责施工的 三台油泵, 两台冷油器校正安装结束. 位置A,B轴27～29. 工程现已具备交付 验收 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，接收承包单位、移交承包单位各二份。

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表A.16 计划/调整计划报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上 工程 计划/调整计划，请审查。 附件： 计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

2. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.17 费用索赔申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1.索赔的详细理由及经过说明。 2.索赔金额计算书。 3.证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.18 监理工程师通知回复单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.19 工程款支付申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方于 年 月 日~ 年 月 日共完成合同款 元，按 合同规定扣除 %质量保证金，特申请支付进度款 元。请审核。 附件：工程量清单及计算。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.20 工期变更报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件：说明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。 附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.22 设备/材料缺陷处理报验表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）： 代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.23 工程竣工报验单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。 附件：证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1.符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2.符合/不符合我国现行工程建设标准。 3.符合/不符合设计文件要求。 4.符合/不符合承包合同要求。 5.符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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施工作业指导（方案）书报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：ⅠSHN﹣GD﹣A24﹣001

致： 项目监理机构 我方已根据施工合同的有关规定完成了 压力管道焊接安装 工程施工作业指导书（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：《××作业指导书》 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表： 日 期： 填报说明：

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本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组

×××施工作业指导书

（注：此表适用于施工作业指导书、项目划分表、施工组织设计方案等）

编制：

审核：

批准：

项目部机构全称（×××项目部）

年 月 日

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工程联系单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

主 送 抄 送 工程名称 主题： 内容： 部门主管： 年 月 日 联系人： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 回 日 期： 复 建设单位意见： 意 见 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 备 注 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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质量保证体系及管理制度报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现上报我单位在本工程施工的质量保证体系及质量管理制度，请审查。 附：质量保证体系组织机构： 质量管理制度及方法： 质量管理人员资格证书： 承包单位（章） 项目经理 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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承包单位资格报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 根据工程合同书，我方承担本工程 ××标段 工程项目范围内施工，成立 （单位项目名称） 项目部， 授权 ×× 同志为项目部法人代表，全面负责主持项目部日常工作，现上报下述材料（复印件）请予以审查。 附：1、企业资质证书； 2、企业法人营业执照（副本）； 3、组织机构代码证（副本）； 4、“三标一体”管理体系认证书； 5、安全生产许可证； 6、公司业绩； 7、税务登记证（副本）； 8、授权委托书； 9、项目部法人代表资质证书； 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师：

日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表

日 期：

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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停 工 申 报 表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 致： 内蒙古呼和浩特热电厂扩建工程处： 项目监理机构 由于 原因，自 年 月 日起，对本工程 ××标段 停工。 并按下述要求做好各项工作： 1. 成品保护（含越冬）防冻、保暖措施； 2. 施工机具的保养工作； 3. 防火、防盗安全措施； 4. 施工用电安全管理措施； 5. 水管保暖、防止冻裂措施； 6. 上报留守人员名单、联系电话及负责人名单。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理机构审核意见： 项目监理机构部（章）： 总监理工程师： 日 期：

建设单位审核意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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变更执行情况验证表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

工程变更情况 提出单位 图纸名称 提出日期 图纸编号 执行单位 1、设计错项； 2、设计漏项； 修改性质（请打3、专业配合； 4、设计改进； √） 5、设备资料变化； 6、材料代换。 工程变更内容提要： 工程执行情况（请打√） □ 1）按变更内容全部完成。 □ 2）根据变更内容，结合现场实际完成。 □ 3）又有新设计变更取代本设计变更。（新设计变更编号： ） □ 4）施工单位与设计单位和甲方协商不实施本变更。 工程变更内容已按上述第□种情况于 年 月 日实施完毕。请进行验证。 施工单位（章） 报 验 人： 日 期： 备忘事宜： 审查意见： 项目监理部（章） 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

DL/T5434-2009

见 证 取 样 单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

工程名称 结构部位 报检时间 见证时间 取样项目 委托单位（章） 委 托 人： 日 期： 接受报验意见： 监理工程师： 日 期： 意 见： 项目监理处（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式二份，由承包单位填报，项目监理机构一份，承包单位一份。

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表B.1 监理工作联系单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： （单位） 主题： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式三份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

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表B.2 监理工程师通知单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： （单位） 主题： 内容： 限 工作日内回复。 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式三份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

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表B.3 工程暂停令

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： (承包单位) 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明：

本表一式三份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。

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表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

工程名称 文件名称 文件类别 设计单位 专 业 卷册号 第 卷第 册 可研□ 初步设计□ 司令图设计□ 施工图□ 标书□ 其它□ 评 审 意 见 回 复 意 见 评审人 审核人 日 期 日 期 回复人 日 期 填报说明：

1、 本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。

2、 本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。 3、 本表一式 3 份，建设单位、项目监理机构、设计单位各一份。

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表B.5 旁站监理记录表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

日期及气候 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 监理情况： 施工地点： 旁站监理结束时间： 发现问题： 处理意见： 备注（包括处理结果）： 承包单位： 质 检 员： 日 期： 填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存一份。

项目监理机构： 旁站监理人员： 日 期： DL/T5434-2009

单位工程质量平行检验记录

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

单位工程名称 分部分项工程名称 检 验 部 位 检查验收观感 检查人： 年 月 日 专业监理师： 年 月 日 检查验收记录填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存一份。

检查验收评定

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单位工程定位放线平行检验记录

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 单位工程名称 ×××基础 监 理 单 位 验 收 记 录 施工质量验收规范的规定 根据建(构)筑物的主轴线设控制桩。桩深度应超过冰冻土层。主厂房桩数不应少于12个，其他主要建(构)筑物不应少于4个 应符合二级导线的精度要求，主厂房和输煤系统建筑物且应符合“电建规”有关要求 控制桩 1 测 设 符合要求 主控项目 平面控制桩 2 精度 3 符合精度要求 高程控制应符合三等水准桩精度 的精度要求 符合精度要求 说明及附图： 经检测，均符合国家测量规范及电力建设工程质量验收及评定标准（DL/T6210.1-2005）第1部分：土建工程的要求。控制桩的埋设深度超过冻土层，四周采用脚手杆围栏保护。 桩的布置见上报的×××基础控制桩布置图。 电力建设工程质量验收及评定标准施 工 操 作 依 据 （DL/T6210.1-2005） 第1部分：土建工程 监理单位验收结论 专业监理工程师: 年 月 日 填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存一份。

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混凝土结构外观及尺寸偏差平行检验记录

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 单位工程名称 ×××基础 部位 监 理 单 位 平 行 检 验 结 果 施工质量验收规范的规定 不应有严重缺陷。对已经出现的严重缺陷，应由施工单位提出技术处理方案，并经监理（建设）单位认可后进行处理，对经处理的部位，应重新检查验收。 不应有影响结构性能和使用功能的尺寸偏差； 对超过尺寸允许偏差且影响结构性能和安装、使用功能的部位，应由施工单位提出技术处理方案，并经监理（建设）单位认可后进行处理。对经处理的部位，应重新检查验收。 外观1 质量 合格 主控项目 2 轴线位移 ≤ 8 mm 尺 寸 2 偏 差 合格 大体积混凝土控温措施必须3 符合设计要求和现行施工规范规定。 不宜有一般缺陷。 外对已经出现的一般缺观1 陷，应由施工单位按技质术处理方案进行处理，量 并重新检查验收。 合格 一般项目合格 DL/T5434-2009

有装配件的支承面 0～ -10 mm 标高3 偏差 其他 ±8 mm 4 截面尺寸偏差 ﹢8－5 mm 5 孔洞尺寸偏差 ﹢15－0 mm 6 全高垂直度 ≤8 mm 7 预埋件、孔洞中心≤15 mm 偏差 混凝土表面平整度 上部结构插筋中心偏差 8 ≤ 8 mm 9 ≤6mm 检 查 依 据 DL/T5210.1－2005 电力建设工程施工质量验收及评定标准 第1部分：土建工程 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存一份。

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见证取样和见证送检记录

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

样品名称 取样地点 取样数量 见证取样记录： 见证送检记录： 规 格 型 号： 符合送样管理制度要求 生 产 厂 家： 使 用 部 位： 代 表 数 量： 合 格 证 编 号： 取 样 人： 取样见证人： 取 样 日 期: 送 样 人： 送样见证人： 送 样 日 期: 年 月 日 年 月 日 说明： 此表由见证人分别填写见证取样和送样后记录单，并由取(送)样人、见证人签字，存入该工程建设(监理)管理档案。 见证取样记录、见证送检记录中填写取、送样品明细，以确保该组(次)取样的代表性真实性。 填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存一份。

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工程质量评估报告

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

一、工程概况 二、施工单位基本情况 三、 主要采用的施工方法 a)

四、“四新”应用 五、工程地基基础和主体结构的质量状况 六、施工中发生的质量事故和质量问题、原因分析和处理结果 七、对工程质量的综合评估意见 项目监理部（章）： 监 理 工 程 师： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存一份。

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表C.1 图纸交付计划报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上 工程设计计划/图纸交付过度计划，请审查。 附件：设计计划/图纸交付进度计划。 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。

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表C.2 设计文件报检表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上 工程 设计文件，请会检。 附件： 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。

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表C.3 设计变更通知单报检表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上 工程设计变更通知单，请会检。 附件： 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。

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表D.1 工程联系单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

主 送 抄 送 工程名称 主题： 内容： 部门主管： 年 月 日 联系人： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 回 日 期： 复 建设单位意见： 意 见 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 备 注 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表D.2 工程变更申请单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 由于 原因， 兹申请工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：变更详细说明（包括费用计算）。 提出单位（章）： 负责人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）： 设计代表：（章）： 设计代表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

工程变更提出单位应附详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算。项目监理机构审查确有必要变更，签署监理意见，设计单位出具设计意见后，报建设单位审查。建设单位同意后，由设计单位出具变更通知单，经项目监理机构组织会检后，承包单位实施。

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