2008年9月份处方点评与不合理用药分析

2008年9月份处方点评与不合理用药分析

2008年9月抽查我院9月份住病病历30份及住院处方600张进行用药分析，我院住院病历及住院处方中存在的主要问题如下：

一、处方用法不对

1、住院号4426处方阿斯匹林肠溶片100mg QN 2次/日（是每晚一次？还是每日2次？处方书写极不规范。）住院号5231肠溶阿斯匹林50mg po tid，用法用量不对。小剂量肠溶阿斯匹林是目前常用而被公认的预防心血管血栓形成的抗血小板药。常用量是一日一次，每晚75-300mg；预防用75-150mg/天（一级预防≤100mg/天），治疗用300mg/天。

2、住院号4447使用西比灵5mg，口服，3次/日，用法不对，应为每晚一次。

3、住院号5246氯雷他定10mg po Bid氯雷他定半衰期长，一天一次即可。

二、重复用药

1、住院号4426同时使用奥美拉唑与雷尼替丁制酸护胃。质子泵抑制剂为强有力制酸药，作用时间长，与H2受体拮抗

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剂同用属重复用药。两药合用造成抑酸过度，易引起细菌繁殖，用其一即可。

2、住院号5280使用头孢西丁、替硝唑合用防治腹部外伤感染：头孢西丁为头霉素类β内酰胺药，对革兰氏阳性菌、厌氧菌有较强抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有必要使用。

3、医嘱使用尼圣、复方新诺明联用防治外伤感染：尼圣为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶5mg，复方新诺明每片含甲氧苄啶80mg，两药联用，甲氧苄啶重复使用易产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏的不良反应。

三、药物溶媒的不合理使用

1、药物溶媒选用不当。住院号5317依诺沙星选用含氯离子的生理盐水作溶媒不宜。依诺沙星与含氯离子的溶液稀释因同离子效应而产生沉淀，使不溶性微粒增加而产生不良反应。适用5%葡萄糖溶解稀释。

2、溶媒过于稀释。住院号5232、5299首剂止血药使用6-氨基己酸6.0g溶于500ml溶媒中静滴。造成药物过于稀释，使血药浓度低，静滴时间过长，达不到快速高效的止血目的。适用5%GS或生理盐水100ml稀释，15-30min滴完。维持量1g/h直至出血停止。

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3、溶媒稀释液过小。住院号5239病毒唑0.5g加入0.9%生理盐水100ml中静滴。病毒唑宜以1ml/1mg溶解于5%GS中，0.5g病毒唑需加入5%GS500ml稀释，且要求缓慢静滴。药物浓度过高或快速静滴有可能导致患者心脏及造血系统损害，增加不良反应。

四、存在配伍禁忌用药

1、住院号5098、5217头孢曲松与含钙静脉注射剂10%葡萄糖酸钙同用，生成头孢曲松钙沉淀，在血液中可形成血栓，易引起肺、肾栓塞严重不良反应的发生。特别是对于婴幼儿童，国家不良反应中心已有多起致死性不良事件报道，临床应用应引起高度警惕。

2、住院号5136使用5%葡萄糖氯化钠500ml，三磷酸腺苷40mg，辅酶 A100u，地塞米松5mg，肌苷0.4，维生素C2.0，静滴，同组输液使用超过5种药物静滴，药品不良反应成倍增加，且在组合的6种药物中存在两组配伍禁忌用药：辅酶A与地塞米松，维生素C与肌苷，两药直接混合易产生浑浊，降效或毒性增加。

3、住院号5276维生素C与胰岛素同瓶滴注。维生素CPH2.5-3.5，胰岛素PH6.0，两药直接混合易产生浑浊、降效。存在配伍禁忌，不宜同时配伍使用。

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4、住院号5232使用维生素K1与维生素C存在配伍禁忌药同瓶静滴。（因发生氧化还原反应而失效）。住院号5098使用肌苷与维生素C存在配伍禁忌药同瓶静滴（因发生酸碱反应而降效）。

5、同一组输液中使用不宜配伍的药物。住院号4426使用10%氯化钾分别加入复方氨基酸中静滴，加入血塞通组静滴，加入参脉注射液中静滴。复方氨基酸只宜单独静滴，中药注射剂血塞通、参脉中加入强电解质10%氯化钾，因盐析使用，不溶性微粒增加，使不良反应发生机率增大，上述药物均宜单独静滴。

五、存在药物相互作用问题

1、住院号5309左氧氟沙星与含钙制剂的牛黄解毒片合用。因氟喹诺酮类药与金属离子发生络合，影响左氧氟沙星的药效。两药不宜同用，必需联用需间隔2小时以上。

2、住院号4329依诺沙星与氨茶碱联用后，导致患者中枢神经兴奋，激动、失眠。依诺沙星抑制茶碱的去甲基代谢，可使氨茶碱血药浓度升高50%，加之依诺沙星本身对老年肾功能不全患者可引起中枢兴奋，导致患者出现烦躁不安、失眠。因此氟喹诺酮类对肾功能不全或有中枢神经系统疾患的老年患者慎用，与氨茶碱合用时，应注意减少氨茶碱的用量。

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3、住院号5246氯雷他定与西咪替丁合用。西咪替丁为肝药酶抑制剂与氯雷他啶合用，会提高氯雷他定在血浆中的药物浓度。两药联用，宜减少氯雷他定的使用剂量。

六、抗生素使用次数不对

住院号5286使用青霉素400万u，静滴，每天一次。 住院号5304、5307使用头孢噻肟2.0，静滴，每天一次。 住院号5348使用磷霉素4.0，静滴，每天一次。 青霉素、头胞噻肟、磷霉素为时间依赖性抗生素，且半衰期短，一天一次使用血药浓度很快低于最小抑菌浓度，造成细菌快速恢复繁殖，达不到抗菌效果。对这类药物静滴每天最小宜2-3次使用。

七、围手术期用药不合理

住院号5226面部肿块患者，5345骨折患者，5332左胫骨骨折患者，5353腹股沟肿块患者，术前用药选用三代头孢头孢曲松，术后用药选用三头头孢头孢曲松与克林霉素或与氟喹诺酮类（依诺沙星、左氧氟沙星）同用。术前术后用药起点过高。头颈部、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染致病菌80%为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，宜首选青霉素或一代头孢头孢唑啉。三代头孢、氟喹诺酮类药，抗菌谱相近，均为广谱抗生素，侧重于革兰氏阴性菌，对革兰氏

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阳性菌作用差，联用易产生耐药，增加毒副作用。对主要以革兰阳性菌感染为主的致病菌，联用不足以预防阳性球菌感染，宜选用一代头孢头孢唑啉或克林霉素。氟喹诺酮类药物因其抗菌谱广，安全性高，因此在临床上广泛被使用，造成耐药率增加，需加强管理使用。在2008年3月《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发 [2008]48号）的文件中明确提出：氟喹诺酮类不得用于除泌尿系统外其他系统的外科围手术期预防用药。

八、抗菌药物超剂量使用

1、住院号5320女，7岁，腹股沟斜疝术后用药，使用氨苄西林氯唑西林1.0g静滴，一天两次，剂量过大。氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40mg/kg.d，严重感染为100 mg/kg.d，分2次静滴。疝修补术为1类切口清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗用药剂量，属超剂量使用。氨苄西林氯唑西林宜0.4g，Bid，且在短期内1-2天内使用。

2、住院号5377对一3岁儿童外伤患者使用头孢西丁1.0g，Bid，防治感染。头孢西丁儿童剂量为80-100mg/kg.d，分3-4次使用。头孢西丁最大剂量宜0.7g，Bid。

九、抗菌药物，超权限无适应证用药

1、住院号5364、5363的外伤患者选用四代头孢头孢吡肟

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防治感染。头孢吡肟为特殊使用类三线抗生素。患者为一左足手伤手术患者，术后体温正常，白细胞正常，中性78.5%，无特殊类三线药物的用药指征。使用这类药物时，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经副主任以上医师或院内会诊同意确认才可使用，且处方需经具有高级专业技术职务医师签名。处方医师为主治医师超权限使用无适应证的高档抗生素，属滥用。患者为手、足部外伤，主要感染致病菌为金葡萄感染，如感染部位较深，可考虑厌氧菌革兰氏阴性菌存在的可能。针对革兰氏阳性菌感染或厌氧菌感染可选用一代头孢，头孢唑啉或克林霉素防治感染。

2、住院号5308上感医嘱使用三代头孢（头孢曲松），无适应证用药。在医院管理年检查中属重度处方缺陷，发现一例该项14分全扣除。

临床药学室 二OO八年十月四日

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