无创cpap

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陈洁 14:30:18

【关键词】 NCPAP 新生儿 NCPAP(Nasal Continuous Positive Airway Pressure)即鼻塞式持续正压通气，自20世纪70年代初首次应用于新生儿呼吸窘迫症的治疗后，由于其良好的疗效和相对无创，现广泛应用于新生儿各种疾病的呼吸支持。但随着研究的深入，发现NCPAP也有一定的并发症，如气压伤、腹胀、尿少、鼻损伤等。因此，采取相应的护理干预措施以提高NCPAP的疗效，降低其并发症，是目前研究的重点。现将NCPAP的护理进展综述如下： 1、 NCPAP的定义。 NCPAP是通过特殊的鼻塞装置给接受治疗的患儿在吸气和呼气时均保持一定的压力(PEEP),可使萎缩的肺泡扩张,改善患儿的气体交换和氧合,纠正呼吸衰竭,达到治疗的目的[1]。 2、NCPAP在新生儿疾病中的应用。 2.1、在呼吸衰竭中的应用：新生儿呼吸衰竭是NICU最常见的严重性疾病，采取快速、有效的方法是治疗的关键。NCPAP对于呼吸衰竭的治疗作用已被大量的临床资料所证实，NCPAP可以有效的克服呼吸道阻力，改善肺顺应性，增加功能残气量，改善肺的通气及换气功能，从而使缺氧得到好转，同时呼吸末正压还可以使不张的肺区域产生扩展集合作用，避免了开放和关闭肺泡的剪切损伤力，从而更好的改善肺功能，缓解和治疗呼吸衰竭[2]。 2.2、在新生儿肺透明膜病中的应用：新生儿肺透明膜病，是由于新生儿肺表面活性物质缺乏，导致出生后不久即出现进行性呼吸困难，是新生儿死亡最常见的原因之一。陈映雪[3]研究后证实NCPAP应用于治疗新生儿肺透明膜病，疗效较好，治愈率高，可明显改善NHMD症状，提高患儿存活率，具有临床应用价值，值得推广。 2.3、在早产儿呼吸暂停中的应用：呼吸暂停是早产儿常见的临床症状，是由于中枢神经系 、呼吸系统发育不成熟有关，呼吸中枢对二氧化碳升高的反应性差 ，引起呼吸调节障碍发生呼吸暂停。NCPAP应用于早产儿，能支撑咽腔对抗上呼吸道及胸廓的塌陷，保持功能残气量 ，改变肺的牵张感受器 ，消除吸气时对肋间反射的抑制。从而减少呼吸暂停[4]。 2.4、在毛细支气管炎中的应用：毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染 ， 尤以冬春季节为多见[5]。其病变造成黏膜水肿 、黏液分泌增加 ，使支气管平滑肌痉挛和管腔阻塞。 刘素萍等[6]研究发现采用NCPAP治疗重症毛细支气管炎可收到良好的效果。 2.5、在新生儿胎粪吸入综合症中的应用：胎粪吸入综合征(MAS)为新生儿常见危急重症,病残率高,保持气道通畅、迅速缓解缺氧是救治的关键。新生儿气道狭窄,阻力大,且呼吸中枢发育不完善,应用NCPAP可减少气道阻力,刺激自行呼气,从而改善通气功能[7]。 2.6、在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用：NRDS是早产儿常见疾病,也是导致新生儿呼吸衰竭的常见原因。万爱英等[8]研究发现NCPAP可提供持续的气道扩张压,增加功能残气量,恢复萎陷及通气不足肺泡的功能,减少肺内分流,对治疗NRDS具有重要作用。 3、NCPAP的护理。 3.1、严密观察病情变化：严密监测患儿生命体征变化 ，特别注意观察患儿呼吸频率、 节律、 深度及血氧饱和度的变化。及时观察患儿口唇、 面色及四肢末梢有无发绀、 水肿， 有无腹涨，准确记录液体出入量，给予无创多功能监护仪 2 4 h监测 ， 每30～6 0 m i n记录 1次。监测心率在 1 2 0～1 6 0次／mi n ， 监测呼保持在 3 0～5 0~次／m i n , 血氧饱和度保持在 0 .8 5～0 .9 5 ， 定时做血气分析及时调整 N C P A P压力[9]。 3.2、保持NCPAP压力：有效的NCPAP压力是治疗成功的关键[10]。首先使患儿安静,以保持呼吸道密闭,保证NCPAP压力,压力一般保持在4~6 cmHO2,在5 cmHO2以下较为安全,可避免因压力过高造成的气胸。必要时可使用镇静剂。其次,应使管道紧密连接并固定,如有漏气会造成压力不稳,避免压力过大或过小,造成气压伤。 3.2、做好呼吸道管理：要保持气道畅通, 及时清除口鼻腔及气道分泌物, 定时清洁鼻塞、 鼻孔。吸痰前要翻身、拍背, 使深部分泌物松动并引流,以达到彻底吸痰的目的。患儿尽量保持颈部轻度仰伸位, 闭口。NCPAP在治疗过程中, 由于正压的作用,使口腔分泌物滞留, 痰液增多, 从而引起呼吸道

不通畅。因此, 需及时清理气道及口鼻腔分泌物。按需吸痰, 吸痰前先翻身拍背 2~ 5m i n ,安抚患儿至安静, 使其保持侧卧位 10~ 15m i n后再吸痰, 可以有效稳定患儿的血氧饱和度, 增加对其吸痰的耐受性[11]。吸痰时动作要轻、快、提、转, 负压不宜过大, 时间不超过10s。密切观察患儿面色、呼吸、SpO2情况, 若SpO2下降至 0 .85以下, 及时给予鼻塞通气, 待 SpO2 稳定后再吸痰。 3.4、加温湿化：王学山[12]等研究发现NCPAP方式给氧时必须加温、湿化,吸入干氧气可造成气道干燥,影响气管粘膜纤毛清除功能,使痰液不能排出,并可造成气道粘膜炎症反应及坏死。NCPAP装置设有加温湿化罐,气体加温应32~ 35℃, 相对湿度60%以上, ：使湿化器出气管口气雾温度保持在32～37℃的范围内，周围环境温度保持在 24～2 6℃ ，湿度保持在55～65％，避免气体在管道内形成冷凝液[13]。可保障吸入气的加温及湿化,避免机体失热失水, 保护气道黏膜及防御机制, 减少机体氧耗量,注意湿化温度不能过高, 以免损伤呼吸道黏膜。湿化罐加水至 1 /2~ 2 / 3, 不能过满, 要及时倒掉管道积水, 以防水倒流进入气道,造成呛咳窒息。 3.5、加强胸部物理疗法 ：每2小时翻身一次 ，变换体位有利于体位引流，可预防坠积性肺炎，也有利于避免组织长 期受压而产生褥疮 。同时应注意避免牵拉呼吸机管道 ，以防止鼻塞发生移位或脱落。由于新生儿尤其低出生体重儿背部面积小 ，在进行胸部理疗时用手拍背效果不理想 ，所以拍背时可用新生儿拍背器或中空橡皮小瓶塞 ，也可以用婴儿面罩或手指震动法 ，由下而上，由肺边缘位置向肺门方向轻轻拍击。 3.6、注意保暖：所有患儿置于暖箱或辐射台中, 根据胎龄、体重、 出生日龄,调节合适的暖箱或辐射台的温度。将远红外线辐射床调至适宜温度 ，把体温探头固定于患儿腹部 ， 探头的金属面贴紧皮肤 ， 先测体温 1 次／h ， 根据皮肤温度调节辐射热量 ，一般较皮温高 0 ．5 ～1 .0 C， 至体温升至 36C， 后测体温1次／4 h ， 维持体温在 3 6 ．5 ～3 7.0 C[10]。所有操作集中进行, 及时关好箱门,减少散热, 保持患儿体温在正常范围。 3.7、预防感染：保持室内空气新鲜, 使用空气净化器, 通风2次 /d , 30m i n /次。地面用含氯消毒剂湿拖 3次 /d。NCPAP管道每 2天更换 1次，水封瓶及湿化瓶内的蒸馏水应每日更换。接触患儿前洗手。严格执行探视制度,对患儿实施保护性隔离。 3.8、积极预防和处理不良反应 ： 3.8.1、口咽干燥 ：新生儿的气道狭小,分泌物容易阻塞气道, 因此要加强气道湿化及吸人气体的加湿 ，防止痰液结痂和堵塞[14] ，使用过程中注意湿化器 的存水量 ，避免干吹，要及时补充水量 ，2 4小时更换1次 。湿化器温度保持在稳定的32 ～3 7℃ ，湿度 6 O ～7 O 。加强口腔护理 ，吸痰前后可用生理盐水清洗口腔，防止口腔内分泌物干燥结痂 ，使吸痰时比较容易吸引干净 。 3.8.2、胃胀气 ：患儿哭吵，反复的吞气或者气体的压力超过食管贲门括约肌的压力等 ，可使气体直接进入 胃内致胀气。过分胃胀气可使膈肌上抬，影响患儿呼吸。NCPAP治疗后,气体易进入胃肠内,引起腹胀而压迫肺组织,影响肺通气功能。同时早产儿吸吮能力和吞咽功能较差, 经口喂养相对困难,适宜鼻饲。鼻饲喂养时,头偏向一侧,同时加强监护,防止呕吐物吸入,并注意观察腹胀情况,如腹胀明显及时处理,必要时给予胃肠减压,保证NCPAP治疗效果[15]。 3.8.3、鼻压迫和鼻梁皮肤破损 ：新生儿皮肤娇嫩 ，面罩长时间压迫鼻梁皮肤容易破损 ，应特别注意选用形状大小合适的面罩、鼻塞，摆好位置和调整固定张力。而早产儿由于皮肤幼嫩、菲薄，且多伴有贫血，局部血供少，发生局部组织坏死的几率就更大。以上均易导致新生儿在使用NCPAP过程中鼻中隔的损伤。而李伟珍等研究的定时鼻塞减压可使受压皮肤得到休息，恢复局部组织血供[16]。另外应加强鼻部护理,鼻腔分泌物干燥或黏稠不易吸出，可在吸痰前用2 ml 针筒抽吸生理盐水 2 ml 滴双侧鼻腔 1 ～2滴后 ，接上NC PAP通气1分钟后可采用较细且多孔的硅胶管低负压边退边旋转吸引 。 3.8.4、气漏 ：除鼻罩大小不合适 ，头带连接不紧外 ，气漏的主要原因是患儿烦躁 、翻身及胸部理疗等活动的影响。需重新固定鼻罩 ，加强护理 ，尽量使患儿保持颈部度仰伸位。 3.8.5、排痰障碍 ：加强胸部理疗 ，注意体位变化，必要时 雾化吸人 。 3.8.6、水中毒 ：要随时巡查呼吸机道 ，及时处理疏水器 ，避免气管或鼻腔

内进人大量水分而产生水中毒。 综上所述，NCPAP广泛用于新生儿呼吸衰竭、早产儿呼吸暂停、毛细支气管炎、胎粪吸入、NRDS等各种疾病，可以减少气管插管的发生。NCPAP治疗中，我们只有密切观察，加强护理，减少并发症的发生，以达到最好的治疗效果。

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