腹膜透析病历首页-最终版

随访编号： 患者姓名： 填写日期

腹膜透析病历首页

姓名： 性别：（□男；□女）出生年月： 身份证号： 民族： 婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他 ） 生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他： ） 身高（cm）： 体重（kg）： 受教育程度： 家庭住址： 邮编： 电话： 手机： E-mail： 职业： 工作单位： 费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他 ） 联系人： 电话： 记录日期： 医保卡号： 门诊号： 住院号： 腹膜透析 ID 号：

首次治疗日期： 年 月 日 退出日期： 年 月 日 腹透置管手术日期; 年 月 日 手术操作者： 初始腹透模式: 开始时间： 年 月 日 规律腹透模式： 开始时间： 年 月 日 诊断：□终末期肾病 □急性肾损伤

病因诊断：□慢性肾小球肾炎 □糖尿病肾病 □狼疮性肾炎 □紫癜性肾炎 □血管炎肾损害 □高血压性肾损害 □间质性肾炎 □梗阻性肾病 □遗传

性肾病 □多囊肾 □多脏器功能不全 其他 病理诊断： 合并症：

□心血管：□高血压 □低血压 □心律失常 □心力衰竭 □心肌病变 □神经系统：□脑梗塞 □脑出血 □代谢性脑病 □其他神经病变 □肾性贫血

□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢 □肾性骨病 □营养不良 □其他：

传染病筛查：乙肝（□无 □活动期 □恢复期 □携带者）；

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随访编号： 患者姓名： 填写日期

丙肝（□无 □活动期 □恢复期 □携带者）； 梅毒（□无 □活动期 □既往感染）；

HIV（□无 □有）；□其他：

既往手术史 来我科诊治日期： 年 月 日 简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）

腹透前接受的治疗（随访号 ）

□非肾脏替代治疗 年□肾移植 年□临时血透 年□规律血透 年 腹膜透析导管类型

□ Tenckhoff 管 □鹅颈管 □双 cuff □单 cuff □卷曲管 □直管 其他 腹膜透析方式 □ CAPD， □ IPD， □ APD，其他

腹膜透析操作者（□患者 □家庭成员 □保姆 / 护工 其他 ） 腹膜炎史（□无， □有， 发生 次）

退出腹膜透析原因 □腹膜炎 □超滤衰竭 □导管失功 其他 转归 □再置管 □转血透 □转肾移植 □死亡，死亡原因： 腹透前相关指标

血红蛋白g/L 12 9 总蛋白g/L 血白蛋白 g/L 前白蛋白 g/L ALT U/L AST U/L AKP U/L 血尿素mmol/L 肌酐μmol/L 尿酸μmol/L 血钠mmol/L 血钾mmol/L 血氯mmol/L 血糖mmol/L 糖化血红蛋白% 甘油三酯mmol/L 总胆固醇mmol/L 低密度脂蛋白mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 血沉mm/h Pro-BNP pg/ml 24h尿蛋白g 红细胞计数10 /L 网织红计数10/L CRPmg/L 血清铁μmol/L 总铁结合力μmol/L 铁蛋白ng/ml 转铁蛋白饱和度% 校正钙 mmol/L 血磷 mmol/L iPTH pg/ml

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