呼吸、消化内科护理查房 - 图文

多器官功能衰竭的护理查房

主讲人：王贺洋指导老师: 石林霞

2016.09

汇报病史体格检查护理诊断、措施、评价疾病相关知识健康教育入院情况汇报病史

?患者8床，方银花，女性，80岁，因“活动后胸闷气喘三十余年，再发加重十天”于9月24号11:19分轮椅推送入院。

?来时神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肢可及凹陷性浮肿。测

T:36.5℃P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHg Spo2:96%入院后予遵医嘱一级护理，病危、吸氧、心电监护，抗感染、祛痰、平喘、改善循环、扩冠等对症治疗。

?ADL评分:60分，Morse评分:40分，管道滑脱评分：0分Braden评分：21分

?既往史：高血压，心脏病史。

病史汇报

病程经过?9.24号：患者神志清楚，精神差T:36.8℃P:156c/min R:23c/min

Bp:130/90mmHg Spo2:96% 13:11分患者诉胸闷不适，遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，时间大于15分钟。?13:50分患者胸闷不适无好转，报告值班医生，遵医嘱予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小时3毫升持续泵入中。

?21:00分患者全天心率波动范围在P:158~161c/min R:20~26c/min Bp:130/70mmHg ,心率偏高，再次遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，

?9.25号：患者神志清楚，精神差，吸氧，心电监护在续

P:151c/min R:22c/min Bp:138/93mmHg ，08:50分遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推。硝酸甘油持续泵入中。查生化示谷丙转氨酶1973U/L,医嘱5%GS100ml+门冬鸟氨酸10g缓慢静滴。

汇报病史

?9月26号:患者神志清楚，精神一般，测T:36.5℃P:110c/min R:20c/min Bp:140/90mmHg Spo2:98% 取半卧位，口唇紫绀症状较前好转，睡眠得到改善，乏力症状较前缓解，频繁活动后仍气喘，双下肢仍浮肿，氧气持续吸入，心电监护持续应用中，硝酸甘油持续泵入中。

?9月27号：患者一般情况尚可，无明显的胸闷气喘，双下肢浮肿症状较前有所好转，T:36.5℃P:97c/min R:20c/min

Bp:130/80mmHg，医嘱予停病危改病重，停心电监护、停硝酸甘油；生化示肝肾功能仍差，目前医嘱以抗炎平喘护肝强心利尿等对症治疗。

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