入院记录、首程、病程王美莲
更新时间:2024-03-09 03:02:01 阅读量: 综合文库 文档下载
永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 病案号:507 入 院 记 录 姓名:王美莲 性别:女 年龄:37 岁 民族: 汉 婚姻:无 职业:职员
出生地:江西永丰 住址:永丰县恩江镇 工作单位:永丰县汽车站 病史陈述者:本人
入院日期: 2011-6-28 记录日期:2011-6-28 主诉:突发右下腹疼痛18小时。
现病史:患者平素体健,末次月经2011年6月5日,患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛,未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗,B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转,腹痛持续,请妇产科医师会诊,后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性,考虑黄体破裂伴腹腔出血可能,盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软,睡眠饮食可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:平时一般健康情况佳。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。
个人史:出生于原籍,无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。 家庭和睦,无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。
月经婚育史:15(5-6/30),未次月经:2011年6月5日,量中,色暗红,无血块,无痛经。白带量稍增多,白带色淡黄,质稀,有时有气味。患者23岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。24岁初产,足月产1次,早产0次,引产0次,流产4次,现育有子1个。
家族史:父母健在,否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
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永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507
体 格 检 查
体温37℃ 脉搏84次/分 呼吸20次/分 血压90/60 mmHg 体重45kg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,无特殊面容,步入病房,查体合作。全身皮肤、粘膜轻无脱水征,皮肤弹性好,无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅大小正常,五官端正,双眼睑无下垂,眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜不黄,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感。双耳廓外形正常,外耳道未见分泌物。鼻形如常,无鼻翼煽动,鼻道无阻塞、无分泌物,鼻中隔居中。唇红,唇周不发绀,口腔粘膜红润,无白色 附着物,咽不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不恕张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,双侧乳不肿大对称,未及任何包块,双侧呼吸运动对等,语颤对称,不增强或减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处,无弥散,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及任何杂音及心音分裂。腹部无异常隆起,未见腹壁静脉怒张,未见明显疤痕,肠鸣音正常,5次/分,未闻及气过水音。腹肌软,有压痛无反跳痛,肝、脾肋下未扪及,腹未触及明显包块,肝区无叩击痛,腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块,双肾区无叩压痛,双输尿管区无压痛,膀胱不充盈,无按压不适。肛门外生殖器未及异常,脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:外阴:发育正常,已婚已产式;阴道:畅,软,分泌物量中等,白带色淡黄,质稀,有时有气味;宫颈:常大,Ⅱ度糜烂,质中、举痛;宫体:前位,常大,质中,活动可,有压痛;附件:右侧附件触及蘘性包块,边界尚清,包膜完整,质软,活动度尚好,有压痛,左侧附件未及明显异常。
辅助检查:B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。 后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性。
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永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507 血常规示: WBC12.9×109 RBC:3.17×109 Hb:94g/L N:90.3%L:6.7% 出院诊断: 入院诊断:
1、右侧卵巢黄体破裂 2、.盆腔炎 3、.轻度贫血 医师鉴名:朱五香 记录日期:2011-7-2
1、黄体破裂伴腹腔出血?
2、盆腔包块性质待查 3、盆腔炎 4、.轻度贫血 医师签名:朱五香 记录日期:2011-6-28
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永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507
病 程 记 录
2011-6-28 16:00
患者王美莲,女,37岁,汉族,已婚,因突发右下腹疼痛18小时于2011年6月28日16:00入院。 一、病例特点
1、患者王美莲,女,37岁,已婚。
2、患者平素体健,末次月经2011年6月5日,患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛,未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗,B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转,腹痛持续,请妇产科医师会诊,后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性,考虑黄体破裂伴腹腔出血可能,盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软,睡眠饮食可,大小便正常,体重无明显变化。
3、查体: 体温:37℃脉搏:84分 呼吸:20次/分 血压:90/60㎜Hg,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及。外阴:发育正常,已婚已产式;阴道:畅,软,分泌物量中等,白带色淡黄,质稀,有时有气味;宫颈:常大,Ⅱ度糜烂,质中、举痛;宫体:前位,常大,质中,活动可,有压痛;附件:右侧附件触及蘘性包块,边界尚清,包膜完整,质软,活动度尚好,有压痛,左侧附件未及明显异常。
4、辅助检查:B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。 后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性。
血常规示: WBC12.9×109 RBC:3.17×109 Hb:94g/L N:90.3%L:6.7%
二、拟诊讨论 1、诊断及诊断依据
右侧附件包块待查、黄体破裂伴腹腔出血、盆腔炎、轻度贫血。
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永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507
诊断依据:
1.突发右下腹疼痛18小时。2.外阴:发育正常,已婚已产式;阴道:畅,软,分泌物量中等,白带色淡黄,质稀,有时有气味;宫颈:常大,Ⅱ度糜烂,质中、举痛;宫体:前位,常大,质中,活动可,有压痛;附件:右侧附件触及蘘性包块,边界尚清,包膜完整,质软,活动度尚好,有压痛,左侧附件未及明显异常。3.辅助检查:B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性。血常规示: WBC12.9×109 RBC:3.17×109 Hb:94g/L N:90.3%L:6.7% 2.、鉴别诊断
①、异位妊娠:有停经史,尿HCG(+),妇检子宫稍增大,附件可触及包块, B超可明确诊断。
②、子宫肌瘤:浆膜下大肌瘤蒂扭转有剧痛但一般不伴有腹腔出血,妇检包块与子宫相
连, B超有助于鉴别。
③急性阑尾炎:无停经史,有转移性右下腹痛,右侧固定压痛,发热、血象升高,B超有助鉴别。 三、 诊疗计划
1、完善相关检查。 2、立即手术治疗。 3、术后抗炎对症治疗。
朱五香
2011-6-28-16:00 涂丽芳主治医师(副院长)查房+术前小结
患者入院第一天,右下腹疼痛伴有压痛明显,精神软,肛门坠胀感,饮食欠佳,大小便无异常。查体:体温:37℃脉搏:84分 呼吸:20次/分 血压:90/60㎜Hg,,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及, 朱五香主任查房:根据患者症状、体征及辅助检查拟诊:黄体破裂伴腹腔出血。诊断依据:1.突发右下腹疼痛18小时。2.外阴:发育正常,已婚已产式;阴道:
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永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507 畅,软,分泌物量中等,白带色淡黄,质稀,有时有气味;宫颈:常大,Ⅱ度糜烂,质中、举痛;宫体:前位,常大,质中,活动可,有压痛;附件:右侧附件触及蘘性包块,边界尚清,包膜完整,质软,活动度尚好,有压痛,左侧附件未及明显异常。3.辅助检查:B超示子宫右后方混合不均回声光团,盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升,尿HCG阴性。注意与异位妊娠子宫及子宫肌瘤、急性阑尾炎相鉴别:异位妊娠:有停经史,尿HCG(+),妇检子宫稍增大,附件可触及包块, B超可明确诊断。2、子宫肌瘤:浆膜下大肌瘤蒂扭转有剧痛但一般不伴有腹腔出血,妇检包块与子宫相连, B超有助于鉴别。急性阑尾炎:无停经史,有转移性右下腹痛,右侧固定压痛,发热、血象升高,B超有助鉴别。目前诊疗计划:1、完成相关检查。2.立即手术治疗2、抗炎止血对症支持治疗。手术指征:黄体破裂伴腹腔出血。
上级查房医师签名:涂丽芳 朱五香
术后记录
2011-6-28-17:50
患者王美莲,女,37岁,因黄体破裂伴腹腔出血在患者及家属要求下于今日下午16:50在腰硬联合麻醉下行右侧卵巢肿瘤剥除术,吸净血液,掏出凝血块,术中见右侧卵巢增大约1㎝x2cm大小,并行剥除,右侧输卵管无异常,左侧卵巢及左侧输卵管无异常,子宫前位,常大,质中。麻醉满意,手术顺利,术中出血约800 ml,输液1000 ml,导尿60 ml,生命体征平稳,安返病房。术后情况:患者一般情况可,生命体征平稳。留置尿管通畅,色清。术后密观生命体征及病情变化,予以抗炎对症治疗。术后诊断:右侧卵巢囊肿破裂出血。手术方式:右侧卵巢肿瘤剥除术。
朱五香
2011-6-29-08:00 涂丽芳主治医师(副院长)查房
术后第一天,患者下腹切口有轻微庝痛,阴道无血性分泌物,肛门未排气,精神一般,睡眠好。查体:T36.7℃,P84次/分,R19次/分BP110/70 mmHg ,心肺未及异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹部切口敷料干燥,无渗血渗液,留置尿管通畅,色清。阴道无血性分泌物。涂副院
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永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507 长查房嘱适当翻身及下床活动,复查血分析。今停禁食,改流汁,今停留置尿管。继续抗炎、对症、支持治疗。
上级查房医师签名:涂丽芳 朱五香 2011-6-30-08:00
术后第二天,患者无下腹胀痛,阴道无血性分泌物,肛门已排气,精神一般,睡眠好。查体:T36.8℃,P82次/分,R18次/分BP100/65 mmHg ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹部切口敷料干燥,无渗血渗液,无红肿硬结。阴道无血性分泌物。继续抗炎、对症、支持治疗。
朱五香 2011-7-1-8:00
术后第三天,患者无下腹胀痛,阴道无血性分泌物,饮食好,精神一般,大小便自解,睡眠好。查体:T36.2℃,P82次/分,R19次/分BP100/70 mmHg ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹部切口敷料干燥,无渗血渗液,无红肿硬结。阴道无血性分泌物。继续抗炎、对症、支持治疗。
朱五香 2011-7-2 -8:00
术后第四天,患者无下腹胀痛,阴道无血性分泌物.饮食好,精神好,睡眠好。查体:T36.5℃,P78次/分,R19次/分BP100/65 mmHg ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹部切口敷料干燥,无渗血渗液,无红肿硬结。今日要求出院,出院诊断:右侧卵巢黄体破裂、失血性贫血、盆腔炎。嘱:注意休息,加强营养,术后7天拆线,一个月随诊。
朱五香
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