病案室复审准备的材料明细

二十三、病历（案）管理与持续改进评 评审标准 备查材料

4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规 范。

4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 1.病案科室简介资料

2.病案室人员名单，包括职称、资格、执业范围等 3.设备设施清单 109

4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.病案室相关工作制度和人员岗位职责 2.病案室工作流程

3.病案室工作人员培训计划、培训资料及培训记录 4.病案室对制度和流程落实情况进行检查的记录 5.职能部门监管记录

4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记

1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科室对病历书写规范进行监督检查记录

2.职能部门对病历书写监管评价记录

4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 1.门、急患者就诊记录 2.急诊留观病历

3.质量管理相关部门、病案科及临床各科对病历书写规范进行监督检查记录

4. 职能部门对病历书写质量整改措施的追踪与效果评价记录 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 1.为患者及时调取病历的相关规定及流程 2.职能部门对病案保存与使用情况检查记录

4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 1.临床科室自查及主管部门督查记录 2.职能部门对整改措施落实情况评价记录

4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

1.临床科室对本科室病历书写评价记录 2.职能科室对病历书写督查与评价记录 4.23.2.6 保持病案的可获得性。

1.病案催还记录

2.病案使用期限和使用范围相关规定

3.病案科与职能部门对未及时归档病案的科室追踪、分析记录 4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

4.23.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 1.保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 2.防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用制度 3.回避与保护患者隐私规范

4.病案室人员相关预案及流程培训记录 5.科室定期安全检查记录

6.职能部门定期对病案科的安全管理检查指导记录

4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 1.关于实施卫生部2010年版《病历书写基本规范》的文件 2.临床医师“三基”训练计划及培训记录

3.临床医师岗前培训计划及培训记录 4.病历书写的培训、训练计划 5.病历书写考试试卷

4.23.4.2 有病历质量控制与评价

1.病历质量控制与评价组织成员名单及其工作计划 2.病历质量监控评价标准

3.临床科室对病历质量检查及评价记录

4.职能部门定期对病历质量督导检查记录及分析评价记录 5.病历检查情况的通报

4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1.疾病分类编码人员的学历职称资料及继续教育等材料

2.疾病分类与手术操作分类编码培训计划及培训记录 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。 1．病案首页信息

4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

4.23.6.1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。 1.病案服务管理制度

2.回避与保护患者隐私的规范 3.病案服务登记信息

4.职能部门对病案服务监管记录

4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 （可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）

1.电子病历系统建设方案及计划 2.多部门协调机制

4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 1.由文字处理软件编辑、打印的病历文档规定 2.禁止使用“模版拷贝复制病历记录”规定 3.职能部门监管记录

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